Emergencias ambientales " Golpe de calor"

 

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA

NOVENA GENERACION 

 

ALUMNO: JOSE ANTONIO ASIAIN VELAZQUEZ

PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN HINOJOSA

EMERGENCIAS AMBIENTALES

“GOLPE DE CALOR DESDE LA PERSPECTIVA IDEAL”

El golpe de calor es una lesión potencialmente mortal que requiere cuidados neurocríticos; sin embargo, la insolación no se ha examinado por completo debido a varias razones posibles, como la falta de una definición o clasificación universalmente aceptada y la aparición de víctimas de la ola de calor cada pocos años. Por lo tanto, en esta revisión, aclaramos la definición / clasificación, la fisiopatología y los factores de pronóstico relacionados con el golpe de calor y también resumimos los resultados de los estudios actuales sobre el manejo del golpe de calor, incluido el uso de un sistema de catéter de balón intravascular, la terapia de purificación de sangre, monitorización continua del electroencefalograma y terapia anticoagulante.

Cuerpo principal

Se encuentran disponibles dos sistemas para la definición / clasificación de golpe de calor, a saber, la definición de Bouchama y los criterios de la Asociación Japonesa de Medicina Aguda. Según el análisis detallado de los factores de riesgo, las estrategias de prevención del golpe de calor, como el uso de aire acondicionado, son importantes. Además, las disfunciones hematológicas, cardiovasculares, neurológicas y renales al ingreso se asocian con una alta mortalidad, lo que representa los posibles objetivos de las terapias intensivas y específicas para los pacientes con golpe de calor. Ningún estudio prospectivo comparable ha confirmado la eficacia de los dispositivos de enfriamiento intravascular, la anticoagulación o la purificación de la sangre en el golpe de calor.

Conclusión

La efectividad de los dispositivos de enfriamiento, los medicamentos y las terapias en el golpe de calor sigue sin ser concluyente. Se requieren más estudios grandes para continuar evaluando estas estrategias de tratamiento.

Palabras clave: Golpe de calor, Terapia de purificación de sangre, Anticoagulación, Criterios JAAM, Temperatura corporal central, Enfriamiento intravascular

Buen dia a todos mis compañeros, los que tenemos la oportunidad de vivir en zonas tropicales, desérticas o semidesérticas en nuestra Republica Mexicana sabremos que esta emergencia ambiental es sumamente común y que idealmente se plantean metas que son casi imposibles de seguir en nuestro contexto.

Partiendo del hecho que un paciente con golpe de calor, no es cooperador, usualmente se encuentra defecado, sucio y nos enfrentamos al hecho en el que cada minuto cuenta para evitar catástrofes a nivel sistémico primordialmente neurologico.

La mayoría de la epidemiologia es estadounidense, también allá se le conoce como una lesión multiorgánica potencialmente mortal que requiere cuidados críticos, especialmente neurocríticos, Aun con eso se reconocen Tasas de mortalidad desde 10% hasta el 71%, respectivamente.

Comentario personal: “con el cambio climático que nos espera, sin duda un incremento de los casos”

Regresando al golpe de calor, es imperativo mencionar que para empezar, no existe una definición universalmente aceptada de golpe de calor en los entornos clínicos.

Sin embargo históricamente la definición mas usada es la de Bouchama y cols quien definió a la temperatura corporal central por arriba de 40 °C acompañado de signos y síntomas como piel seca, caliente, déficit neurologico, como delirium o coma, y que se encuentre relacionada a la temperatura ambiental o ejercicio.

Los principales grupos de riesgo son

1.-El golpe de calor derivado de esfuerzo físico que se desarrolla en personas sanas, como atletas, soldados o trabajadores que realizan actividades físicas rigurosas [

2.-El golpe de calor sin esfuerzo: Mas común en ancianos, o en personas con obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas, enfermedades renales, o hepáticas.

Aun que existen diferentes definiciones que varían en el valor de la temperatura y donde es medida, los que mayormente han clasificado y definición criterios son los japoneses.

Ellos definen el golpe de calor como cualquier paciente con exposición a altas temperaturas ambientales que cumplían con uno o más de los siguientes criterios:

I. Sistema nervioso central (alteración de la conciencia con una puntuación ≥ 2 en la escala de coma de Japón, síntomas cerebelosos o convulsiones.

II. Disfunción hepática / renal que ameritara tratamiento hospitalario

III. Trastornos de la coagulación (CID)

Paradójicamente dentro de los criterios no se incluye la temperatura superior de 40 °C por el alto número de muertes aun con temperaturas por debajo de 40°C, es decir que el golpe de calor no es una Temperatura, es un síndrome.

Existen criterios simplificados
I. Puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) de ≤ 14,
II. Niveles de creatinina o bilirrubina total de ≥ 1,2 mg / dL,

Antes de continuar con el tratamiento debemos conocer cual es el fundamento aunque parezca obvio que es enfriar al paciente.

Comenzaremos describiendo que el control termico lo lleva el hipotálamo anterior por medio de receptores apoyado de la sudoración, radiación, convección y conducción de calor y con ello se mantiene la homeostasis térmica “ termorregulación”

En temperaturas ambientales elevadas cuando estos mecanismos fallan y la vasodilatación cutánea es excesiva existe una reducción relativa del volumen intravascular, con perdida de electrolitos, deshidratación, agotamiento, calambres, reducción de la perfusión visceral piel y músculos, lo que resulta en insuficiencia orgánica.

Se debe aprender que el calor facilita la fuga de endotoxinas de la mucosa intestinal a la circulación sistémica y subsecuente respuesta inflamatoria sistémica, al igual que en otros estados inflamatorios las consecuencias o complicaciones derivadas son la lesionendotelio vascular microtrombosis, consumo de plaquetas con agregación inducida por hipertermia, es paradojico porque el mismo golpe de calor hace que se consuman las plaquetas pero el calor también evita la liberación de de megacariocitos de la medula por lo que sumado a la producción de fibrina se desarrolla Coagulacion intravascular diseminada.

El relación al tratamiento es el enfriamiento sin que exista un punto especifico como meta, se ha documentado que si la temperatura inicial es mayor de 40°C, la temperatura objetivo es 39.4C, tampoco existe un consenso o evidencia donde se considere algún método mas efectivo que los demás sin embargo si se plantea una velocidad de decremento de temperatura promedio de 0,1 ° C / min. Las opciones son

· Enfriamiento intravascular

· Cualquier método externo no invasivo

· Terapia extracorpórea ( hemodiafiltración veno venosa, plasmaferesis que también elimina citocinas inflmatorias)

Pronostico Nakamura y col. Examinaron las secuelas del sistema nervioso central de enfermedades relacionadas con el calor y han observado que 22 de 1441 casos (1,5%) exhibieron las secuelas del sistema nervioso central de enfermedades relacionadas con el calor. Los pacientes con golpe de calor que presentaban puntuaciones de GCS más bajas y temperaturas corporales más altas al ingreso tenían más probabilidades de experimentar secuelas del sistema nervioso central y requerían tiempos de enfriamiento más prolongados para alcanzar la temperatura corporal deseada.

Otros tratamientos como la anticoagulación con Antitrombina III y trombomodulina aun no tienen una evidencia significativa, sin embargo son utilizados para tratar CID por Golpe de calor en reportes de caso modelos animales

Ikeda y col. han informado de tres casos de supervivencia tras un fallo multiorgánico secundario a un golpe de calor



Factores de mal pronostico:

 
Temperaturas mas altas
Disfuncion organica al ingreso
Hipotension refractaria y la necesidad de vasopresores.

Observaciones: Si bien las terapias extracorpóreas son eficientes son tardasas y costosas les dejo lo mas avanzado en dispositivos para el estricto control de la temperatura.

Se llama sistema de enfriamiento o hipotermia CRITICOOL

CritiCool funciona como una unidad de control y una bomba de enfriamiento que proporciona constantemente información sobre la temperatura central y de la superficie del paciente a través de sensores conectados. Usando mediciones de temperatura del núcleo y de la superficie, mantiene la temperatura deseada durante todo el tratamiento llevando el agua a la temperatura objetivo y haciéndola circular en un sistema de circuito cerrado. La unidad de control se empareja con una manta que envuelve a los pacientes llamada CureWrap ™