emergencias obstetricas " ROS preclapsia, otra teoria"

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA

NOVENA GENERACION

 

ALUMNO: JOSE ANTONIO ASIAIN VELAZQUEZ

 

PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN HINOJOSA

 

 EMERGENCIAS OBSTETRICAS

HIPOTESIS EN PRECLAMPSIA “ESTRÉS OXIDATIVO”

 

 Buena dia a todos mis compañeros,  las emergencias obstétricas son una realidad, en la mayoría de los casos por si fuera poco, ante una urgencia obstétrica se encuentra en riesgo la vida de la madre, el producto y tu cedula profesional, en un sistema de verdugos que no buscan subsanar las deficiencias sino encontrar culpables para no ser resposables de una mala estadística que afecte “la calidad de atención en salud”

 

Esto ha generado  un estigma de que una mujer embarazada es igual a problemas, intentando no participar, o en su defecto hacerlo lo menos posible vs intentar brindar una atención mas hacia la defensiva que con el interés mismo de generar un beneficio para el paciente.

 

Estas condiciones están fuera de cambiar, mientras no se comprenda que lo que esta podrido es el sistema y sus carencias, sin duda la mejor conducta por optar ante esta situación es el judo de hospital.

 

Me refiero a documentar absolutamente todo durante la atención de una mujer embarazada, asi como hacer uso de las guias nacionales e internacionales, asi como la evidencia para brindar un tratamiento, en caso de no contar con lo requerido, hacer una petición formal nuestro superior.

 

Dentro de esas enfermedades muy cumunes que ponen en riesgo la vida de un binomio, hacemos frente a la preclampsia, la tratamos inclusive sin conocer la etiología misma.

 

Tengo la convicción que entre mas comprendamos los fundamentos fisiológicos y fisiopatológicos aun sin una etiología definida aun, podremos comprender de una mejor manera y tomar mejores decisiones de la mano del apoyo y guias para su tratamiento.

 

Recientemente en 2020 se documento una nueva teoría bastante buena sobre los efectos del estrés oxidativo durante el embarazo y su relación con la preclampsia.

 

Partiremos del hecho que el embarazo es un estado de estrés oxidativo que es generado por la placenta,  sin embargo al mismo tiempo es compensado porque se producen antioxidantes pero como es el proceso.

 

La preeclampsia aes un síndrome clínico específico del embarazo con afectación multisistémica que incluye como signos y síntomas la hipertensión arterial sistémica de nueva aparición más proteinuria de nueva aparición  ≥ 300 mg / 24 h y debe ser después de las 20 semanas de gestación,

 

Dentro de otras teorías se ha planteado la insuficiencia placentaria debida a una remodelación inadecuada de la vasculatura materna que perfunde el espacio intervelloso por la producción de un complejo proceso de isquemia-reperfusión en la placenta con la liberación de factores citotóxicos a la circulación materna.

La alternancia placentaria entre un ambiente con poco oxígeno y reoxigenación , es decir, hipoxia / reoxigenación, está relacionada con un desequilibrio en la angiogénesis , daño endotelial vascular, y una respuesta inflamatoria exagera



( mecanismo muy similar al de SAOS) La hipoxia / reoxigenación uteroplacentaria durante la preeclampsia aumenta el estrés oxidativo


Estrés oxidativo en el embarazo


El estrés oxidativo se define como un desequilibrio entre la generación de ROs o especies de nitrógeno reactivo (RNS) y la capacidad antioxidante celular




Los ROS incluyen radicales libres, tales como superóxido radicales hidroxilo  e intermedios no radicales, como peróxido de hidrógeno (H2O2) y oxígeno O2.
Los RNS incluyen el óxido nítrico (NO), que tiene una reactividad relativamente baja, y su derivado peroxinitrito (ONOO-). Estas especies son parte del metabolismo celular normal producido por reacciones enzimáticas (cadena respiratoria, fagocitosis , síntesis de prostaglandinas y sistema del citocromo P450 ) y reacciones no enzimáticas (que involucran la reacción del oxígeno con compuestos orgánicos o la exposición a radiaciones ionizantes) que tienen lugar en peroxisomas y retículo endoplásmico pero principalmente en las mitocondrias



Las concentraciones fisiológicas de ROS y RNS pueden jugar un papel beneficioso en el metabolismo celular, ya que actúan como moléculas de señalización en diferentes procesos biológicos .



Por ejemplo, las ROS participan en la inducción de genes implicados en la detección de oxígeno, la diferenciación celular y la proliferación, en el sistema de defensa del huésped y durante el embarazo, los niveles bajos de ROS promueven la formacion y angiogénesis de la placenta, sin embargo la producción excesiva de ROS y RNS tiene efectos perjudiciales sobre la fisiología celular.


ROS y RNS pueden inhibir la función fisiológica de los lípidos mediante la oxidación de los residuos de ácidos grasos de los fosfolípidos de la membrana . Estos productos también pueden conducir a la oxidación de diferentes residuos de aminoácidos de proteínas, lo que puede resultar en daños en el ADN



Como se da la regulación del estrés oxidativo y placentación?



En las primeras etapas de la gestación (8-10 semanas), las células del trofoblasto están expuestas a concentraciones bajas de oxígeno, ya que la presión parcial de oxígeno (pO 2 ) en el lecho placentario es ~ 18 mm Hg (2,5% O 2 ) Esta condición fisiológicamente baja en oxígeno representa un regulador clave de la función placentaria, ya que activa la respuesta celular a la hipoxia mediada principalmente por factores inducibles por hipoxia (proteínas HIF-1α y HIF-2α El entorno de bajo oxígeno conduce a la regulación a la baja del consumo de oxígeno mitocondrial permitiendo durante el primer trimestre cumplir el requerimiento metabólico del feto



A medida que el embrión crece, el requerimiento metabólico aumenta por lo que al final del primer trimestre, el sistema de baja tensión de oxigeno compuesto por el sincitiotroblasto se disuelve y da oportunidad de extender el flujo sanguieneo intravelloso a 60 mm Hg



El proceso comienza en el margen periférico de la placenta expandiéndose hacia el área central de la placenta y produciendo un aumento gradual del flujo sanguíneo materno y por ende de la tensión de oxígeno.

Este fenómeno da como resultado un cambio de tensión de oxígeno baja a más alta en el espacio intervelloso al final del primer trimestre y este aumento en el nivel de oxígeno promueve la diferenciación del trofoblasto, así como la maduración de la placenta para convertirse en un órgano de intercambio



El metabolismo de los lípidos y la homeostasis del calcio están regulados principalmente por las mitocondrias y el retículo endoplásmico. Existe una estrecha interacción entre las ROS, la función del retículo mitocondrial y endoplásmico, donde laliberación de Ca 2+ juega un papel crucial porque el retículo endoplásmico coordina las respuestas celulares a varios factores estresantes necesarios para la producción de proteínas, 30% del consumo total de oxígeno placentario se utiliza para la síntesis de proteínas



En relación a los Anti ROS, la primera línea de defensa son enzimas antioxidantes comos glutatión peroxidasa (GPx) y catalasa (CAT) que metabolizan estas especies reactivas en subproductos inocuos



Los antioxidantes no enzimáticos representan la segunda línea de defensa contra ROS e incluyen compuestos de bajo peso molecular, como vitaminas C y E, α tocoferol , β-caroteno, ácido lipoico , ácido ascórbico, ácido úrico y glutatión .



Estas moléculas actúan reduciendo e inactivando rápidamente radicales y oxidantes , oros captadores y quelantes de metales , por ejemplo , ceruloplasmina , albúmina , ferritina y lactoferrina , contribuyen a mantener el estado antioxidante



En la preclampsoa se asocia el estrés oxidativo excesivo con la alteración de la remodelación vascular de las arterias espirales y una invasión superficial del trofoblasto, este fallo en la remodelación de las arterias espirales del lecho placentario de gestantes afectadas por preeclampsia fue demostrado por primera vez por Brosens et al. Y con la preservación de la capa muscular de las arterias espirales dio como resultado una perfusión placentaria intermitente hipoxia / reoxigenación, fuente importante de generación de ROSO logrando la ruptura en el equilibrio entre ROS y antioxidantes provocando estres oxidativo en proteínas, lípidos y ADN pero principalmente la lipídica sistémica y la disfunción vascular materna


MARCADORES DE ESTRÉS OXIDATIVO Y PREECLAMPSIA



Acido tiobarbitúrico (TBARS),

F2-isoprostanos

Anticuerpos contra las LDL

Carbonilo proteico



El embarazo normal en sí se caracteriza por inflamación sistémica, estrés oxidativo y alteraciones en el nivel de factores angiogénicos y reactividad vascular.



En conclusión la hipoxia reoxigenacion genera un estado de disregulacion entre las ROS y los antioxidantes que en principio son necesarios para la implantación y remodelación placentaria, la duda surge en relación a no poder mantener este equilibrio por una enfermedad subyacente de la vasculatura o bajo otro estado proinflamatorio basal que condiciones de peroxidación lipídica entre otros.



Tomando en consideración el punto anterior, el estado nutricional previo al embarazo y durante el primer trimestre tendrá un factor determinante?, la genética, enfermedades preexistentes inflamatorias, la obesidad? el SAOS?

.