Resumen Emergencias Respiratorias
INTRODUCCIÓN
La vía aérea es la entrada del oxígeno al organismo. Su indemnidad permitirá por lo tanto la adecuada viabilidad de los órganos y sistemas, como el sistema nervioso central, son altamente susceptibles a la falta de aporte de oxígeno.
El médico de emergencias o cualquier profesional de la salud se enfrente al manejo de la Vía Aérea de un paciente, deberá recordar, que a través del adecuado control de ABC (Abertura, buena permeabilizar y buena circulación), se evitará la hipoxemia, que es una complicación de un mal manejo de la vía aérea. Para ello se asegurará, por todos los medios, para que permanezca totalmente libre de potenciales fenómenos obstructivos.
El reconocimiento de la magnitud del problema de una vía aérea con algún grado de obstrucción, y la habilidad en el manejo definitivo de acuerdo al procedimiento indicado, son nuestros objetivos como profesionales de la salud para mantener la vida de nuestro paciente y brindarle la mejor atención que requiera.
DESARROLLO
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La vía aérea superior consiste en todas las estructuras desde la nariz y boca hasta la carina, la vía aérea inferior consiste en todas las estructuras respiratorias dístales a la carina. En la carina, la tráquea se divide en dos bronquios principales derecho e izquierdo, los cuales se dividen en conductos más pequeños que forman tres lóbulos en el pulmón derecho y dos lóbulos en el pulmón izquierdo. Los bronquios en cada lóbulo continúan ramificándose hasta llegar a su unidad funcional más pequeña, los bronquiolos terminales. Estas estructuras se dividen en pequeños sacos de aire llamados alvéolos. Al llegar a los alvéolos, los gases inspirados son separados del sistema circulatorio por tan solo una delgada membrana, la cual permite el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono entre el cuerpo y la atmósfera.
Los pulmones son estructuras esponjosas en las cuales ocurre el intercambio de gases, el pulmón está cubierto por una delgada membrana llamada pleura visceral. La pleura parietal se encuentra en contacto con las costillas y los músculos que cubren a la cavidad torácica. El espacio pleural (entre pleura visceral y parietal) normalmente se encuentra llena de líquido lubricante, pero es también una cavidad potencial en el cual puede acumularse sangre u otros líquidos, aire o pus.
Los músculos principales de la respiración son el diafragma, los músculos intercostales y los músculos del cuello, principalmente escaleno y esternocleidomastoideo. El diafragma, un músculo que separa a la cavidad torácica de la abdominal, realiza la mayoría del esfuerzo respiratorio. Los músculos intercostales tienen innervaciones motoras y sensoriales de los nervios espinales intercostales. Los receptores de estiramiento en estos músculos juegan un papel importante en la percepción de la disnea o de la falta de aire. El esternocleidomastoideo del cuello normalmente no es utilizado durante la ventilación sin esfuerzo, pero son importantes en la ventilación vigorosa.
Respirar es esencial para la vida. La entrada del aire al nacer desencadena una serie de acontecimientos que permiten a los recién nacidos pasar de un sistema dependiente de soporte de vida placentario a un sistema independiente de respiración de aire. Inspirar y espirar de 12 a 20 veces por minuto puede parecer un proceso simple, que requiere un promedio de 6-8L de aire por minuto hacia los pulmones. En reposo, respirar 7 l/min de aire suministra suficiente oxígeno para mantener el metabolismo de los miles de millones de células del organismo. La respiración es sorprendentemente sensible a pequeños cambios en la química de la sangre, los estados de ánimo, los grados de alteración y la actividad corporal.
El proceso de capturar oxígeno y eliminar dióxido de carbono de las células en el cuerpo es conocido como respiración. La respiración se lleva a cabo en dos etapas. La primera etapa se conoce como intercambio de gases, y la segunda como respiración celular. El intercambio de gases se produce en dos niveles. El primero implica transferir el oxígeno y el dióxido de carbono entre la atmósfera y los pulmones; el segundo implica el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y tiene lugar entre el sistema sanguíneo y los tejidos metabólicamente activos. El movimiento de oxígeno y de dióxido de carbono dentro y fuera de las células se produce por una difusión simple.
Las funciones del sistema respiratorio pueden dividirse de la manera siguiente: ventilación y mecánica respiratoria; intercambio de gases y transporte, circulación pulmonar y control respiratorio.
La disnea es definida como la percepción anormal de la respiración. Por lo general, la disnea es percibida por el cerebro cuando el esfuerzo ventilatorio no satisface las demandas metabólicas del cuerpo. Se conocen varios factores que contribuyen a la sensación de falta de aire, incluyendo los receptores en los pulmones y los músculos respiratorios, el nivel pH del cuerpo y la concentración de oxígeno sanguínea.
DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA DIFICULTAD O FALLA RESPIRATORIA
La evaluación inicial del paciente con disnea está dirigida a determinar la severidad de la condición ventilatoria del paciente. Entre más crítico esté el paciente, más pronto se deberá iniciar la intervención y tomar menos tiempo en la obtención de la historia clínica y el examen físico.
EVALUACIÓN DE VÍA AÉREA
La vía aérea es un importante paso de la evaluación inicial. La obstrucción de la misma, puede llevar a una sensación de falta de aire. Debemos recordar que la respiración normal es un proceso silencioso. Al acercarse a un paciente con queja respiratoria, escuchar sonidos que sugieren una obstrucción de la vía aérea superior como gruñidos, ronquidos o estridor.
Si existe una obstrucción, es necesario determinar si es completa o incompleta. Así mismo, determinar si la obstrucción es causada por la aspiración de un cuerpo extraño o por otra causa. En el caso de una obstrucción completa, el paciente tendrá una tos ineficiente, estridor, pobre movimiento de aire y un estado de alerta deteriorado hasta la inconciencia. Para pacientes que han aspirado cuerpos extraños, debemos iniciar las medidas básicas de soporte vital. Si el paciente sigue alerta, realizar la maniobra de Heimlich, intentando remover el objeto. Realizar compresiones torácicas si el paciente es obeso o está embarazada. Si el paciente cae en inconsciencia, realizar el levantamiento de mandíbula e intente un barrido de gancho. Dar respiración de salvamento posterior a reposicionar la vía aérea, seguida de compresiones abdominales con el paciente en posición supina. Repetir la secuencia entera hasta remover el objeto. Finalmente, si estas maniobras no es exitosas, entonces se deberá intentar establecer una vía aérea definitiva. La intubación endotraqueal debe ser intentada.
Los pacientes con falla respiratoria pueden encontrarse agitados, confundidos o muy letárgicos. Esto es el resultado de la hipoxia o por la acumulación de CO2 en el torrente sanguíneo, causada por la inadecuada eliminación del aparato respiratorio. Es común verlos somnolientos. Cuando el paro respiratorio es inminente, el paciente desarrollará una bradicardia, bradipnea, y pobre movimiento del aire, lo cual es notable a la auscultación pulmonar.
Como medida inmediata debemos brindar asistencia ventilatoria al paciente. Como la ventilación boca- mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla. La intubación endotraqueal debe realizarse tempranamente, salvo que exista una causa fácilmente reversible de la dificultad respiratoria.
Las áreas anatómicas en la que debe centrar su atención en la exploración física son la orófaringe y el tórax. Inspeccionar la orófaringe para visualizar cualquier cuerpo extraño o datos de infección. Examinar cuidadosamente el área en busca de eritema, inflamación, edema, pus y alteración de la anatomía normal. El paciente puede presentar incapacidad para deglutir o abrir la boca. A nivel del cuello, buscar desviación traqueal, ingurgitación yugular y el empleo de músculos accesorios de la ventilación.
Inspeccionar el tórax para esfuerzo respiratorio y la simetría de los movimientos. En el neumotórax, neumonía o embolia pulmonar se percibe asimetría torácica. La palpación del pecho puede revelar crepitación o enfisema subcutáneo. Debemos auscultar la inspiración y espiración, mismas que deben estar libres de ruido. De estridor, sibilancias, crepitaciones, estertores como los ronquidos son todos sonidos anormales que se pueden escuchar durante la respiración. Es importante ubicar si estas alteraciones son en un hemitórax o en ambos campos pulmonares. La espiración dura aproximadamente dos veces más que la inspiración. Cualquier prolongación de la fase espiratoria sugiere un proceso obstructivo, como asma o EPOC.
TIPOS DE RESPIRACIÓN
Las respiraciones agónicas son lentas, irregulares, superficiales y jadeantes que son vistas en pacientes con falla respiratoria y paro respiratorio inminente.
La respiración de Cheyne-Stokes es clásica en pacientes con enfermedades metabólicas o accidente vascular cerebral. Se caracteriza por ciclos regulares de apnea con un cambio gradual a periodos de hiperventilación. La de Kussmaul son respiraciones profundas, rápidas e irregulares en presencia de acidosis metabólica. La apnea consiste en respiraciones largas y profundas separadas por periodos de apnea. Se asocia con daño severo del sistema nervioso central y habitualmente requiere de soporte ventilatorio.
TÉCNICA CORRECTA PARA LA PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN
Aprender la técnica correcta para la percusión y auscultación del sistema respiratorio es vital y viene con práctica sobre pacientes reales. Percusión es una habilidad útil que a menudo se omite durante la práctica clínica diaria, pero si se realiza correctamente, puede ayudar a identificar la patología pulmonar subyacente. Auscultación puede proporcionar un diagnóstico casi inmediato de las condiciones pulmonares agudas, incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, neumonía y neumotórax.
Las áreas para auscultación corresponden a las zonas del pulmón. El pulmón derecho tiene tres lóbulos: los lóbulos superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: los lóbulos superior e inferior.
Posicionamiento:
1. Asegúrese de que el paciente está desnudo hasta la cintura.
2. Coloque al paciente en un ángulo de 30 a 45 grados. Examinar la parte posterior del pulmón requiere al paciente inclinado hacia adelante.
Percusión:
1. Coloque la mano no dominante con el dedo medio presiona e hiperextiende firmemente en el área del paciente derecha o izquierda media de la espalda. Firmemente el dedo se presiona a la pared torácica, el más fuerte suele ser la nota de la percusión.
2. Asegúrese de que los otros dedos y palma no se presionan contra el tórax del paciente.
3. Utilice la punta del dedo medio de la mano dominante para golpear firmemente en el tercio superior del dedo medio de la mano no dominante por lo menos dos veces. El sonido debe ser hueco, que representa un pulmón lleno de aire.
4. Repetir la percusión en lóbulo superior, medio e inferior, comparando cada nivel pulmonar lado a lado. Nota de percusión resonante: oído sobre un pulmón normal lleno de aire.
a. Nota de percusión mate (el sonido escuchado en tejidos sólidos): Cuando la percusión de los pulmones provoca este sonido, es indicativo de la consolidación.
b. Nota de percusión timpánica (un sonido como de tambor en órganos huecos): área que cubierta por una burbuja de aire.
c. Nota de percusión hiper resonante es una patológica percusión sonido indicativo de pulmones híper inflados de avanzada EPOC, enfisema o neumotórax.
Auscultación
1. Posición del paciente sentado en posición vertical con el fin de examinar posteriormente. Pidiendo al paciente que doble los brazos o ponga las manos en los hombros de la oposición también ayuda a obtener la máxima exposición a los campos pulmonares.
2. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el tórax del paciente y pida al paciente que respire profundamente hacia adentro y hacia afuera por la boca.
3. Auscultar en cinco niveles posterior y anterior, comparar lado a lado.
4. Sonidos respiratorios normales se llaman sonidos de la respiración vesicular, que son sonidos graves más fuertes inspiración y más suaves en la expiración. Deben ser simétricos.
5. Tenga en cuenta la presencia y localización de sonidos respiratorios anormales, como crepitaciones, sibilancias, estridor y roncus.
6. Tenga en cuenta las siguientes características de los sonidos respiratorios anormales: intensidad, calidad, duración, y si ocurren durante la inspiración o expiración.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Es importante recordar los tipos de maniobras qué hay para el manejo de una vía aérea comprometida, con alguna obstrucción o restricción.
TRIPLE MANIOBRA
Es la primera indicación, en pacientes sin sospecha de trauma cervical.
1. Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y se realiza hiperextensión suave de la cabeza.
2. Elevación del mentón o barbilla con la mano que tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el mayor (trabajando sobre la zona ósea del maxilar inferior, no más abajo en partes blandas, porque podríamos obstruir más).
3. Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de pinza (técnica de abertura de monedero).
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA O LEVANTAMIENTO DEL MENTÓN
Es la que utilizaremos en caso de trauma.
Consiste en colocar los dedos medios e índice de una mano en el sector inferior de la mandíbula a nivel de la región anterior y el dedo pulgar más allá del nivel de los incisivos inferiores. Se procede a levantar con lo que se consigue llevar la base de la lengua hacia una situación más anterior y desobstruir la vía aérea.
SUBLUXACIÓN MANDIBULAR
Es otra maniobra simple y adecuada en caso de trauma.
Manteniendo la columna cervical en posición neutra se tracciona desde la unión de las ramas horizontales y vertical de la mandíbula, hacia delante y arriba con ambas manos de cada lado, y presionando al mismo tiempo sobre los malares en forma bilateral con los pulgares.
Las ventajas de estas maniobras tienen que no producen movimientos de hiperextensión del cuello evitando de esa forma, posible trauma espinal cervical.
CÁNULA OROFARÍNGEA
Elegimos el tamaño adecuado para el paciente. La medida de cánula a introducir, puede valorarse en forma práctica, tomando la distancia que existe entre el borde de la comisura labial al otra lóbulo de la oreja. Su introducción debe realizarse ingresando la cánula por la boca del paciente con la concavidad hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando y entonces la rotamos 180º, y luego se prosigue su introducción hasta que la punta se ubique inmediatamente por detrás de la base lingual y por delante de la epiglotis.
Se contraindica su uso cuando el paciente se encuentra consciente ya que se puede estimular el reflejo vagar.
CÁNULA NASOFARÍNGEA
Es necesario aseguramos que las narinas y fosas nasales estén libres de obstrucción. Luego lubricamos la cánula nasofaríngea con lubricante hidrosoluble y la introducimos en una narina dirigiéndola hacia atrás y abajo hasta la hipofaringe. Esta vía está indicada en pacientes con grados menores de depresión del nivel de consciencia, o en pacientes reactivos.
BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA (BVM)
Pueden usarse sin la mascarilla o directamente conectada al tubo endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos que la conforman, tienen medidas universales, para que se adapte a cualquier tubo, máscara ó válvula. Puede conectarse a distintas fuentes de oxígeno para enriquecer la mezcla del aire inspirado.
Ventajas
· No existe contacto con la boca de la víctima.
· Se puede administrar oxígeno suplementario e incrementar el porcentaje de oxígeno inspirado por el paciente.
· Es eficaz para ventilar y oxigenar cuando lo maneja personal entrenado.
Complicaciones
· Hipoventilación.
· Hipoxemia.
· Hipercapnia.
· Barotrauma.
· Distensión gástrica.
· Aspiración.
MÁSCARA LARÍNGEA
Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo distal posee una almohadilla inflable con la forma adecuada para adaptarse en la región hipofaríngea, permitiendo el adecuado pase del aire. Primero de desinfla completamente, luego se lubrica y se introduce por la boca. El tubo posee una línea indicando el sector que quedará en la zona posterior, cuando la almohadilla hizo tope en la hipofaringe se infla, y ya está colocada.
Características
· Muy fácil de introducir sin necesidad de visualizar la glotis.
· Evita el riesgo de lesión de cuerdas vocales y tráquea.
· Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemodinámicos de la maniobra de la laringoscopía, y la intubación.
· Se elimina el riesgo de ubicación esofágica o bronquial.
· Evita intubaciones innecesarias.
· Facilita la broncoscopía.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
La intubacion endotraqueal debe ser realizada por personal experimentado. Consiste en la introducción de un tubo en la vía aérea, que se coloca por visualización directa de las cuerdas vocales a través del uso de un laringoscopio. En caso de sospecha de lesión de columna cervical, las maniobras se realizaran con los cuidados pertinentes.
Indicaciones
· Apnea.
· Deterioro del estado de conciencia.
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· Dificultad para mantener la Vía Aérea permeable.
· Sospecha de probable obstrucción.
· Protección de posible aspiración.
· Fracturas faciales con Vía Aérea inestable.
· Hematoma retrofaríngeo.
· Convulsiones sostenidas.
· Lesión de Vía Aérea por inhalación.
· Insuficiencia respiratoria.
· Requerimiento de sedación.
· Requerimiento de ventilación prolongada.
· Requerimiento de hiperventilación.
· Requerimiento de cirugía de emergencia.
· Traumatismo Craneano Encefálico con compromiso del estado de conciencia.
· Trauma mayor de pared de tórax.
Complicaciones
· Intubación esofágica.
· Inducción de vómitos con peligro de aspiración bronquial.
· Lesión de partes blandas de la vía aérea, faringe posterior, laringe o epiglotis.
· Luxación mandibular.
· Hemorragia de la vía aérea, también con peligro de aspiración bronquial.
· Reacciónadrenérgicaporlalaringoscopíayeltubo.
· Luxación o pérdida de piezas dentarias.
· Intubación selectiva del bronquio derecho con desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.
· Neumotórax.
· Lesión de columna cervical, con o sin compromiso neurológico agregado
Si nos encontramos con un paciente con Vía Aérea difícil, utilizaremos el algoritmo para Vía Aérea difícil, basado en la decisión de cuál será el método adecuado para ese paciente, para lograr una Vía Aérea definitiva, es posible que se requiera un método distinto de la Intubacion Endotraqueal estándar. También podemos encontramos frente aun paciente que respira, la Secuencia de Rápida Intubación (SRI), es el método de elección en Medicina de Emergencias.
La selección de los métodos, a utilizar para la intubación, se basan en la experiencia y las habilidades del personal de salud. El manejo de la vía aérea requiere valoración y revaloración de que el tubo no se obstruya, de la posición del mismo y de la eficacia ventilatoria.
Las 4 razones más importantes por las cuales no tenemos una adecuada oxigenación con el paciente recién intubado. Recordar:“MONA”
Mala colocación del tubo (desplazado).
Obstrucción del tubo.
Neumotórax.
Alteración o falla del equipo.
SECUENCIA DE RÁPIDA INTUBACIÓN (SRI)
Método sistemático para realizar una adecuada intubación orotraqueal, en el paciente que respira espontáneamente, de manera de conseguir una vía aérea segura en situaciones de emergencia.
Existen indicaciones precisas respecto de qué pacientes requieren una vía aérea definitiva, cuando los parámetros clínicos o estudios complementarios nos indican que el paciente requerirá ser ventilado, No debemos esperar hasta el último momento para intubarlo. Debemos hacerlo a la brevedad. Como en toda situación en Medicina de Emergencias, cuanto más precozmente realizamos las indicaciones adecuadas sobre el paciente, disminuimos la mortalidad, y mejoramos el pronóstico.
Lo importante de la secuencia de intubacion rápida es la Premedicación, claro sin dejar a un lado todos los pasos previos.
La medicación para prevenir efectos adversos que se generarán con la Intubacion endotraqueal. Dependiendo de las características del paciente, su patología, y el efecto que se desea contrarrestar, serán los medicamentos a utilizar. Lidocaína, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas de los medicamentos que pueden ser utilizados para premedicar.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Múltiples enfermedades y condiciones respiratorias pueden hacer que un paciente se queje por falta de aire.
ASMA
El asma es una causa común de disnea, generalmente reversible con la terapia adecuada. El problema subyacente en los asmáticos es la respuesta incrementada de la broncoconstricción a una gran variedad de estímulos y una reacción inflamatoria dentro del árbol traqueobronquial. Estos estímulos van desde diversos alergenos, cambios climáticos, ejercicio, infecciones respiratorias, comidas hasta medicamentos.
Los síntomas clásicos del asma incluyen disnea, tos y sibilancias. Los pacientes ocasionalmente manifiestan disnea provocada por actividad física y una sensación opresiva en el pecho, lo cual puede crear una confusión con una disnea de origen cardiaco Inicialmente se auscultan sibilancias, y eventualmente, se hace evidente la prolongación de la fase espiratoria de la respiración. En casos severos, se notará el empleo de los músculos accesorios (tiros esternales e intercostales) con una reducción paradójica en las sibilancias audibles.
La terapia prehospitalaria para la disnea secundaria al asma consiste en medidas de soporte como la administración de oxígeno suplementario, acceso venoso y monitoreo de la oximetría de pulso. Los agentes betaadrenérgicos como el sulfato de Albuterol (2.5 a 5 mg.) o Metaproterenol (0.2 a 0.3 ml.) son efectivos a nivel prehospitalario. La Epinefrina (0.3 mg.) subcutáneas se emplean en determinados casos. Entre otros agentes están los esteroides administrados de forma parenteral.
EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es otra causa principal de disnea. Se sabe que el tabaquismo genera EPOC en los pacientes. Otros desarrollan EPOC por exposición ocupacional, contaminantes, infecciones recurrentes y predisposición genética.
La EPOC se conforma de dos patologías: bronquitis crónica y enfisema. Los pacientes con bronquitis crónica tienden a presentar tos productiva crónica. Fenotípicamente son obesos y cuentan con concentraciones bajas de O2 en la sangre de manera crónica.
Los pacientes con enfisema son típicamente delgados con grandes cajas torácicas en forma de barril. Los síntomas son producto de la destrucción progresiva de las estructuras de las vías aéreas inferiores.
La mayoría de los pacientes con EPOC tienen elementos tanto de bronquitis crónica como de enfisema. Las presentaciones agudas se caracterizan por tos, sibilancias, esputo e hipoxia. Inclusive, los mismos pacientes reportan cambios en las características de su tos basal.
NEUMONÍA
La neumonía es una infección de la vía aérea inferior que puede conducir con frecuencia al la disnea. Según lo antes mencionado, la sensación de disnea puede estar fuera de proporción al nivel de la hipoxia en estos pacientes. La neumonía clásicamente se divide en neumonía bacteriana y no bacteriana.
Los pacientes con un deterioro mental y enfermedades del sistema nervioso central sufren de aspiración de bacterias anaerobias y desarrollan por lo tanto neumonías causados por estos organismos. Clínicamente en la neumonía se presenta temblor, escalofrío, fiebre y dolor pleurítico, además de la disnea. Otros síntomas tales como malestar general, dolor de cuerpo y cefalea son más comunes con enfermedad no bacteriales. Dentro de los hallazgos físicos se incluye la fiebre, taquicardia, y taquipnea. Los campos pulmonares pueden revelar estertores, ronquidos y ruidos respiratorios disminuidos sobre las áreas afectadas del pulmón.
El manejo prehospitalario de la neumonía incluye medidas de apoyo general como la administración de oxígeno suplementario, acceso intravenoso y monitoreo de la oximetría de pulso. Los antibióticos orales o intravenosos son administrados después que el organismo causante es identificado tras la evaluación en la sala de urgencias y los resultados de las radiografías.
DERRAME PLEURAL
Los derrames pleurales ocurren cuando hay una colección anormal de líquido en la cavidad pleural. La disnea es causada por la compresión sobre el tejido pulmonar ejercida por una gran acumulación de líquido. El otro síntoma cardinal de este síndrome es el dolor torácico pleurítico. Los demás síntomas son el resultado de la causa original del derrame, tales como la insuficiencia cardiaca congestiva, infección, embolia pulmonar, enfermedades inflamatorias, pancreatitis, enfermedades renales y hepáticas.
Los hallazgos encontrados en el examen físico se caracterizan por ausencia de ruidos respiratorios así como matidez a la percusión sobre el área afectada. El manejo prehospitalario únicamente es de apoyo ventilatorio.
NEUMOTORAX
Un neumotórax es una colección anormal de aire en el espacio pleural. Aunque esto ocurre posterior a un trauma torácico, también puede suceder espontáneamente en individuos jóvenes, particularmente los masculinos de cuerpo alto y delgado. Además, ciertas enfermedades como asma, neumonía y EPOC predisponen al paciente a desarrollar un neumotórax. Finalmente, cualquier paciente que reciba ventilación con una presión positiva está en riesgo de presentar un neumotórax espontáneo.
Los pacientes con neumotórax se quejan de dolor pleurítico y disnea. El dolor inicia súbitamente, con mayor frecuencia después de toser o esfuerzo físico. Además, a la auscultación se encuentran ruidos respiratorios disminuidos, particularmente en los ápices. A la percusión, puede ser apreciada una calidad de tambor, pero esto es más comúnmente asociado al neumotórax a tensión.
El tratamiento prehospitalario del neumotórax es principalmente de apoyo, con administración de oxígeno. Para aquellos neumotórax que ocupan más del 10% del hemitórax involucrado, la terapia definitiva consiste en la colocación de un tubo de toracostomía. Vigile cuidadosamente por la posibilidad de evolución a un neumotórax a tensión, el cual ocurre cuando el aire entre al tórax a través de un mecanismo de válvula unidireccional. Con un neumotórax a tensión, la acumulación de aire en la cavidad pleural se incrementa a tal grado que llega a colapsar al pulmón afectado y comprimir las estructuras del mediastino, incluyendo las venas cavas superior e inferior, reduciendo significativa del retorno venoso al corazón; con una consiguiente hipotensión marcada. Posteriormente, en el curso de esta patología, la tráquea es desplazada y el pulmón contralateral se comprime. Esto lleva a una dificultad respira- toria severa y el paciente se vuelve más y más difícil de ventilar. El tratamiento para salvar la vida es la descompresión del neumotórax a tensión al insertar un catéter de calibre grueso en el segundo espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. La toracocentesis (punción torácica) es una medida temporal hasta que le pueda ser insertado un tubo torácico en la sala de urgencias.
EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar es causada por un bloqueo de la circulación arterial pulmonar. El origen del trombo casi siempre es pélvico o de las venas femorales profundas. Dicha condición es más común en pacientes con inmovilidad prolongada de las extremidades inferiores (cirugía reciente, inmovilización de extremidades o viajes largos), aquellos que toman medicamentos que contienen estrógeno (anticonceptivos orales) o con problemas hereditarios de la coagulación.
El cuadro clínico consiste en disnea, dolor pleurítico y tos. Frecuentemente presenta taquicardia y taquipnea, y ocasionalmente cursa con síncope, hemoptisis (tos con esputo sanguinolento) e incluso dolor torácico a la palpación. Son raros los hallazgos físicos a nivel torácico e inespecíficos para embolia pulmonar. Entre ellos están un segundo ruido cardiaco y datos de trombosis venosa profunda (edema de la pierna, hipersensibilidad al tacto y endurecimiento de la vena en su trayectoria). Nuevamente, el manejo prehospitalario es de apoyo. En el hospital, la anticoagulación, los agentes trombolíticos y el retiro quirúrgico del coágulo son los tratamientos de elección.
DIFERENCIAS VÍA AÉREA ADULTOS Y PEDIATRICOS
Existen diferencias importantes anatómicas, de tamaño, forma y posición entre la vía aérea del niño y la del adulto, que hace que las intervenciones y el manejo sean diferentes por las propiedades especiales del niño. Los cambios estructurales y morfológicos de la vía aérea son continuos desde la cuarta semana de gestación hasta el final de la adolescencia. Hasta los ocho años, la diferenciación en morfología, tamaño y orientación espacial es más aparente e identificable; después se limita al tamaño.
CONSUMO DE OXÍGENO
La alta tasa metabólica del niño genera unas elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 ml/kg/minuto frente a los 3-4 ml/kg/m del adulto). Esto trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar desarrolle rápidamente una hipoxemia severa, con una alta deuda de O2.
VÍA AÉREA
El menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores, el proporcionalmente mayor tamaño de la lengua, la disposición más craneal y anterior de la laringe, con un epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante, la más baja inserción de las cuerdas vocales en su porción anterior y la estenosis infraglótica fisiológica, con una traquea más corta, son las principales diferencias de la vía aérea superior, que tienen una importante serie de consecuencias clínicas:
* Pequeñas cantidades de edema pueden producir una reducción dramática del radio de la vía aérea, con incremento exponencial de la resistencia al flujo aéreo.
* El desplazamiento posterior de la lengua obstruye con facilidad la vía aérea, siendo difícil su control con la pala del laringoscopio.
* El ángulo de intubación es más agudo, por lo que la laringoscopia con pala recta suele ser más útil en los niños pequeños, debiendo evitarse además la deflexión excesiva del cuello.
* El tubo endotraqueal introducido a ciegas, o con escasa visibilidad, con frecuencia choca con la comisura anterior de las cuerdas vocales.
* El tubo endotraqueal debe seleccionarse por el tamaño del anillo traqueal y no por el de las cuerdas vocales. Una vez introducido debe comprobarse la existencia de cierta fuga a presiones de 20-30 cmH2O para evitar un tubo demasiado ajustado que puede producir complicaciones postextubación.
* El menor desplazamiento del tubo endotraqueal (incluso el simple movimiento del cuello en pacientes intubados por boca), provocará la intubación selectiva de un bronquio o una extubación accidental.
Igualmente, las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte. Esto condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios de presión del ciclo respiratorio.
VÍA AÉREA PEDIATRICA
El ruido del estridor o las sibilancias no necesariamente se correlacionan con el grado de obstrucción. Por ejemplo, un niño con asma o con dificultad grave puede tener escasas sibilancias o no tenerlas del todo. De forma similar, un niño con un cuerpo extraño en la vía aérea superior por debajo de las cuerdas vocales puede tener mínimo estridor. Los ruidos anormales de la vía aérea indican si existe cualquier grado de obstrucción de la vía aérea superior o inferior.
TÉCNICAS PARA VALORAR Y MANEJAR LA VÍA AÉREA
Si la vía aérea no está permeable, se deben realizar maniobras manuales para abrirla, como la extensión de la cabeza y elevación del mentón, o en el paciente con trauma la maniobra de retracción mandibular. Se debe mantener una posición neutral del cuello. Se debe aplicar succión de forma frecuente. Es preciso determinar si se puede o no mantener una vía aérea permeable sólo con maniobras manuales y succión. Si el lactante o niño tiene antecedentes clínicos o signos que sugieran una lesión a la médula cervical, se debe mantener una estabilización adecuada de la columna mientras se llevan a cabo las maniobras en la vía aérea.
Si la posición y la succión no son suficientes para mantener una vía aérea permeable, se debe considerar obstrucción de la vía. Es preciso realizar técnicas de vía aérea obstruida específicas para la edad (palmadas en la espalda y compresiones torácicas en niños menores de 1 año; maniobra de Heimlich) para niños de 1 año de edad o mayores), y posteriormente se debe considerar una laringoscopia directa con pinzas de Magill. Si la obstrucción persiste, se deben realizar procedimientos alternativos utilizando una cricotirotomía quirúrgica o con aguja dependiendo de la edad del niño, la habilidad del médico y el equipo disponible.
Si la vía aérea está abierta, se debe verificar que el pecho se eleve con cada respiración. Si se escuchan ruidos regurgitantes, aplique succión cuidadosa, pues esto significa que hay mucosidad, sangre o un cuerpo extraño en la boca o la vía aérea. Respiración
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Se debe determinar la frecuencia respiratoria por minuto contando el número de elevaciones del pecho en 30 segundos, y luego se duplica el número obtenido. Sin embargo, la frecuencia respiratoria debe ser interpretada de forma cuidadosa. Los lactantes saludables pueden mostrar respiración periódica o detener su respiración hasta por 20 segundos. Por lo tanto, contar únicamente la frecuencia respiratoria durante 10 o 15 segundos puede dar como resultado una frecuencia muy baja.
Las frecuencias rápidas pueden simplemente reflejar una temperatura elevada, ansiedad, dolor o excitación. Por ejemplo, por cada grado de elevación en la temperatura, la frecuencia respiratoria se elevará entre 2 a 5 por minuto. Una frecuencia rápida sin un incremento en el trabajo ventilatorio puede presentarse una acidosis metabólica pues el niño intenta eliminar CO2 extra para corregir la acidosis.
La frecuencia respiratoria debe utilizarse en conjunto con otra información relacionada a la respiración. Es necesario poner atención en las frecuencias respiratorias extremas. Una frecuencia muy rápida (> 60/min para cualquier edad), en especial con una apariencia anormal o retracciones marcadas, indica dificultad respiratoria y posible falla respiratoria. Una frecuencia anormalmente baja es siempre preocupante pues puede significar falla respiratoria. Los datos de alarma son frecuencias respiratorias menores a 20/min para niños menores de 6 años de edad e inferiores a 12/min en niños de 6 a < 15 años. La frecuencia respiratoria siempre debe interpretarse junto con la apariencia, el trabajo ventilatorio y el movimiento de aire.
AUSCULTACIÓN
Se debe utilizar un estetoscopio para escuchar sobre la línea axilar media para oír ruidos pulmonares anormales en inhalación y exhalación, como estertores y sibilancias. Los estertores inspiratorios indican enfermedad alveolar. Las sibilancias espiratorias indican obstrucción de la vía respiratoria inferior. También deben evaluarse el movimiento de aire y la efectividad del trabajo ventilatorio. Un niño con un trabajo ventilatorio aumentado y un movimiento deficiente de aire puede encontrarse en inminente falla respiratoria.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRANSPORTE AEROMÉDICO
El transporte aeromédico ha probado ser un medio de traslado seguro y efectivo para pacientes de todas las edades con serias condiciones médicas, quirúrgicas y obstétricas. Dado que los pacientes críticamente enfermos tienen riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad durante el transporte, dichos riesgos deben ser minimizados y subsecuentemente los resultados optimizados mediante una planeación cuidadosa, lo cual incluye contar con personal médico y paramédico calificado y disponibilidad del equipo electromédico apropiado. El paciente debe recibir el mismo monitoreo fisiológico durante el transporte que el que está recibiendo en la Unidad de Cuidados Intensivos, si ello es tecnológicamente posible. Todo paciente críticamente enfermo contará, como mínimo, con el siguiente monitoreo durante el transporte: Monitoreo continuo de la frecuencia respiratoria, del trazo electrocardiográfico y de la oximetría de pulso, además de la medición intermitente de la presión arterial. Se debe realizar el registro de las acciones médicas realizadas y solicitar los estudios de laboratorio y gabinete que se hayan efectuado al paciente.
La preparación del paciente para el traslado debe comenzar con la estabilización de sus condiciones médicas y posteriormente establecer contacto con el Médico e Institución que lo va a recibir. Antes del vuelo, deberán realizarse las siguientes acciones:
· Asegurar la vía aérea: Intubación endotraqueal si es necesario e inmovilización del cuello mediante collarín cervical.
· Tratar el neumotórax.
· Controlar las hemorragias externas.
· Canalizar dos vías venosas y realizar la reanimación con volumen a base de soluciones cristaloides (cloruro de sodio 0.9%, Ringer Lactato).
· Inmovilizar las fracturas y luxaciones, teniendo especial cuidado con el trauma de columna y pelvis y con la utilización de férulas.
· Administrar sedación en el paciente con agitación psicomotríz.
· Realizar aspiración de la vía aérea a todos los pacientes con intubación endotraqueal o con traqueotomía antes del traslado.
· Transfundir a los pacientes con hemoglobina menor a 7 g/dL antes del vuelo.
· Colocar y asegurar todas las sondas de acuerdo a los requerimientos clínicos del paciente (nasogástrica, vesical, tórax, etc.). Vaciar las bolsas colectoras de orina.
· Mantener la temperatura corporal del paciente en rangos adecuados.
· Revisar el adecuado funcionamiento del equipo médico y la existencia completa de los suministros médicos, medicamentos y soluciones parenterales.
SATURACIÓN DE OXÍGENO
Después de que se ha determinado la frecuencia respiratoria y se ha realizado la auscultación, se debe medir el nivel de saturación de oxígeno.
Una lectura de oximetría de pulso indicando una saturación por encima de 94% indica que la oxigenación es probablemente adecuada. Una lectura por de bajo de 90% puede ser una indicación para ventilación asistida. No debe descartarse la posibilidad de dificultad respiratoria con una lectura superior a 94%. Una persona con dificultad respiratoria o falla respiratoria temprana puede ser capaz de mantener la oxigenación incrementa, el trabajo ventilatorio y la frecuencia respiratoria. La persona puede no parecer enfermo si se basa únicamente en la oximetría de pulso. Interprete las mediciones de saturación de oxígeno junto con el trabajo ventilatorio. En resumen las circunstancias en las que la oximetría de pulso puede ser engañosa y subestimar el nivel de anormalidad en el intercambio de gases.
MEDICIÓN DEL CO2
La medición del CO2 se ha vuelto cada vez más disponible como método de monitoreo. Este método de monitoreo puede identificar deficiencia respiratoria de forma más temprana que la oximetría de pulso, y puede ayudar a prevenir el desarrollo de hipoxia. Las técnicas comunes incluyen capnometría, capnografía y detección del CO2 corriente final. La capnometría sugiere la medición o análisis sólo de la producción de CO2, sin registros gráficos de onda.
Los dispositivos por lo general proporcionan una medida digitalizada cuantitativa continua. Los dispositivos digitalizados colorimétricos tienen ya sea una sonda transcutánea o un sensor infrarrojo en un adaptador nasal o unido a un tubo traqueal. La capnometría y la capnografía pueden ser utiliza das tanto en niños intubados como no intubados. Los capnómetros digitales proporcionan medidas en tiempo real del los niveles de CO2 exhalado a través del ciclo respiratorio completo y muestran una lectura digital de las concentraciones corrientes finales e inspiradas de CO2, así como la frecuencia respiratoria. Los sensores infrarrojos pueden colocarse ya sea en el tubo principal o en el sistema de aporte de oxígeno.
CONCLUSION
El mantenimiento de una vía aérea permeable y segura es esencial en el manejo del paciente y requiere de personal de salud con experiencia. La prioridad inmediata en el adecuado manejo de la vía aérea es la oxigenación. La posibilidad de enfrentarse a pacientes combativos y el aumento en la incidencia de intubación difícil nos lleva a la necesidad del uso de una secuencia de intubación rápida para enfrentar este tipo de dificultades.
El mantenimiento de la vía aérea y la prevención de la broncoaspiración son dos puntos esenciales en el manejo del paciente. Algunas dificultades se pueden ver aumentadas por falla de órganos vitales, el riesgo de broncoaspiración y por supuesto el riesgo de una difícil intubación traqueal. Es necesario siempre tener especial atención a la vía aérea difícil hasta obtener una vía aérea definitiva.
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