EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES "COMO PROGRAMAR UN MARCAPASOS"

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA

NOVENA GENERACION

 

 

 

ALUMNO: JOSE ANTONIO ASIAIN VELAZQUEZ

 

PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN HINOJOSA

 

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

PROGRAMACION DE MARCAPASOS

 

 

 

 

 

Buen dia a todos mis compañeros, en esta ocasión he desarrollado un breve y selecto tema al que casi nadie brinda especial atención, nos referimos a la programación del marcapasos temporal.

 

En algún momento nos enfrentaremos al traslado de pacientes con marcapasos a una unidad mucho mas especializada para la resolución definitiva de alguna enfermedad cardiovascular en estrecha relación con la frecuencia y conducción cardiaca que puede ir desde una bradicardia hasta una taquicardia.

 

Esta bradicardia, bradiarritmia o taquicardia, taquiarritmia tienen una etiología y siempre se deberá intentar conocer el motivo (etiología)

 

Para ser un poco mas explicitos le pondremos nombre y apellido a uno de los marcapasis mas comunes, el marcapasos temporal transvenoso externo.

 

Se nombrara asi por que es un marcapasos que se coloca en un contexto agudo, principalmente relacionado a Infarto agudo al miocardio, bradiarritmias, taquiarritmias pero que sus principales características y beneficios es  solo es temporal, la instalación es por medio de un electrodo en contacto directo con el endocardio y se coloca por medio de punción venosa, pero su generador se encuentra externo al paciente.

 

Las Indicaciones en general son bradiarritmias con afectación hemodinámica que no mejoran con fármacos cronotropicos positivos o en las que el marcapasos definitivo no está indicado, o simplemente cuando el riesgo de colocación supere al beneficio.

 

En general  los mayormente beneficiados serán  Síncope cardiogénico por bradicardia o taquicardia

Bradicardia o taquicardia con inestabilidad hemodinámica Pero sobre todo cuando estas condiciones no pudieron ser resueltas de manera conservadora.

 

Aquí una pequeña tabla  con su grado de evidencia.

 

Indicaciones del marcapasos intravenoso en el infarto agudo de miocardio

Clase I

Asistolia

Bradicardia sintomática (incluida la bradicardia sinusal con hipotensión y bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1 con hipotensión con ausencia de respuesta a la atropina)

Bloqueo de rama bilateral (bloqueo de rama alternante, o bloqueo de rama derecha+hemibloqueo anterior de rama izquierda o hemibloqueo posterior de rama izquierda)

Bloqueo de rama de reciente aparición con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo de rama izquierda asociado y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2

Clase IIa

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 con QRS estrecho

Antiguo o nuevo bloqueo fascicular con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 en el seno de un infarto anterior

Antiguo bloqueo de rama y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2

Nuevo bloqueo de rama y bloqueo AV de primer grado

Nuevo bloqueo de rama y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 1

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda (de nueva o indeterminada aparición) con bloqueo AV de primer grado

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda (de nueva o indeterminada aparición) con bloqueo AV tipo Mobitz

Clase IIb

Bloqueo bifascicular de indeterminada aparición y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2

Antiguo bloqueo de rama y bloqueo AV de primer o segundo grado

Clase III

Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 1

Ritmo ideo ventricular acelerado

Bloqueo de rama o hemibloqueo conocidos antes del infarto y sin alteraciones del sistema de conducción

 

Los principales riesgos y complicaciones de la colocación son las siguientes

 

Complicaciones	Porcentaje
Fallo en el acceso venoso	15
Fallo en el lugar de implantación con fallo de captura	10
Sepsis	9
Punción arterial	4
Punción miocárdica o pulmonar	2
Arritmias	1

 

No profundizare mucho en la técnica de colocación porque el recurso tal vez mas valioso para aprender sobre el material necesario, recurso humano y habilidades necesarias, considero puede ser mas comprensible en este video.

 

https://www.youtube.com/watch?v=GJrEhzoIREo&ab_channel=RACardiol

 

en este video se coloca por medio de fluoroscopia (idealmente) pero en nuestro país es muy común sea colocado solo bajo la visualización directa de trazo electrocardiográfico continuo y corroborado por una radiografía de tórax.

 

Algunos puntos clave que son indispensables de conocer son

 

1.-El lugar ideal de estimulación es el ápex del ventrículo derecho

2.- Las vías utilizadas con mayor frecuencia son las venas femorales, yugular interna, yugular externa, subclavia y ante cubital.

3.-Tecnica más común en urgencias (técnica Seldinger)

 

Como consideración especial creo aportaría gran valor hacer la punción y la corroboración por ultrasonografía. (ecocardiograma) disminuiría los riesgos y seria más fácil acceso.  

Generaremos un caso hipotético de un paciente que acudió a urgencias por sincope y fue documento un bloqueo av de tercer grado, por lo que le colocaron un marcapasos transvenoso temporal y el paciente ahora se encuentra en buenas condiciones para ser trasladado a otra unidad donde le colocaran uno definitivo.

 

Estos son tal vez los aspectos mas importantes a determinar.

 

0.-Cual fue el motivo o indicación para la colocación de marcapasos transvenoso temporal en este paciente?

1.-Que marcapasos es?

2.-Cuando fue colocado, quien lo coloco, como lo colocaron y como corroboraron estuviera en buen sitio?

3.-Antes de la movilización se debe corroborar que el cable y el introductor estén bien fijos

4.-Idelmente se debe tomar una fotografía de la configuración y parámetros para efectos de seguridad

(en caso de que se mueva accidentalmente alguno de los parámetros seleccionados, o en su defecto por la movilidad del corazón, vibración durante el traslado o movilización del paciente la punta del electrodo migre de lugar y sea necesario ajustar la configuración)

 

Cada parte del corazón tiene diferente umbral de sensibilidad ante un estímulo eléctrico, no es lo mismo la pared libre del Ventrículo derecho que el ápex que el ápex, pero en su porción anterior o el tabique interventricular en su porción superior medio o inferior.

 

El mejor sitio es la punta o el ápex del ventrículo derecho.

 

Para poder realizar una intervención en caso necesario debemos conocer los componentes del marcapasos y también nos ayudaran para su programación o reprogramación ante una emergencia no planeada.

 

1.- EL Generador de impulsos eléctricos:  es definido como el conjunto de componentes electrónicos en un sistema capaz de producir impulsos eléctricos destinados en este caso a a estimular el corazón.

 

Está formado   por un circuito eléctrico y una batería.

 

2.-Electrodo y el catéter también llamado electrocateter porque realmente están juntos, y es definido como el elemento conductor capaz de transmitir los impulsos emitidos por el  generador y que están dirigidos a  para  estimular en endocardio.

 

3.- Interruptores, perillas y luces de testigo.

 

·         Interruptor de encendido apagado: botón físico para prender y apagar el equipo

·         Test de batería: luz que indica que la batería se encuentra funcional

·         Perilla de Ritmo:  es la perilla que controla la frecuencia del corazón “deseada” usualmente en escala de 30 a 180 lpm.

·         Perilla de Amplitud (output o salida): cantidad de energía en Miliamperios necesaria para provocar la despolarización miocárdica. Su unidad de medida son volts (V) o miliamperios (mA).

·         Perilla de Sensibilidad: Capacidad del marcapasos para detectar el impuso eléctrico autónomo del corazón también llamado  latido espontaneo o intrínseco del paciente. Se mide en miliVolts (mV).

·         Medidor de pasos o dial, también llamado luz de estimulo, es un led que registra los estímulos enviados al corazón e indica que el mcp está funcionando.

 

En el caso de nuestro paciente con bloqueo AV de tercer grado, supongamos  la siguiente configuración

 

Sensibilidad de 1.5, frecuencia de 70 x min y salida de 2, pero  durante el traslado ustedes notan en su monitor que la frecuencia cardiaca cae nuevamente a 30 latidos por minuto.  Y es posible que el motivo es que se movio el electrodo del lugar.

 

Una alternativa será volver a medir

 

El umbral de sensibilidad: Entre mejor este colocado el electrodo en el endocardio en el ápex, menor sensibilidad necesitaras para captar la energía del miocardio. Mejor  será la sensibilidad “porque hay un buen contacto electrodo -tejido cardiaco sano, pero si el umbral se sensibilidad necesita ser incrementado mucho, tal vez el electrodo apenas y toque el endocardio, puede estar flotando entre la sangre y apenas y toca el corazón o la parte que toca no funciona “ ejemplo en IAM”.

 

Que es lo mejor? Tener un umbral de sensibilidad bajo Entre menor será el numero mejor.

 

Ahora bien y para poder detectar esos 30 latidos de nuestro paciente teórico “que se indicara en el led (sense) cada parpadeo= 1 latido” se necesita una sensibilidad de 1,  el mejor numero será poner una sensibilidad de 2.

 

Si ponemos mas sensibilidad podemos caer en (sobresensado), es decir que se pueden detectar registros que en realidad NO son latidos

 

Si hacemos lo contrario y colocamos muy poca sensibilidad, tal vez esto implicaría no lograr detectar los latidos propios del paciente (Infrasensado)

 

En relación a la frecuencia se suele programar un FC mín “frecuencia de seguridad” en la que si nosotros colocamos 70 latidos por minuto, si el paciente propiamente realiza 30 latidos. El marcapasos generara los impulsis necesarios para llegar a 70 x min, pero si la frecuencia propia es de 82 x min, dejara que sean esos 82 latidos sin hacer nada, solo sensarlos  y lo observaremos en el led de sense.

 

Esto sucede por que el marcapasos solo “observa o captará la onda R e inhibe el impulso eléctrico”

 

Para programar la salida, amplitud, output: inicialmente se programa una cantidad suficiente de energía (mA) para provocar la captura ventricular, verificándolo mediante la aparición en el electrocardiograma de una “espícula” seguida de un complejo QRS, posteriormente se va disminuyendo progresivamente la amplitud de corriente hasta perder la captura (desaparece la espícula), la mínima cantidad de energía necesaria para estimular el ventrículo corresponde al Umbral de estimulación. La amplitud se programa mínimo al doble del valor del umbral.

 

Finalmente en nuestro ejemplo teórico, pudimos reprogramar la sensibilidad de nuestro marcapasos, fue necesario incrementar la sensibilidad porque el electrodo no estaba por completo en el mejor lugar y fue necesaria administrar un poco mas de salida o energía para recuperar nuestra frecuencia de 70 latidos, pero lo logramos asi como nuestro traslado con éxito.

 

Finalmente no recomendado pero útil, en caso de tener una taquiarritmia, previo corroborar con pulso, registro de EKG, onda pletismografia y que la espiga no es confundida con otro latido o QRS, existe una taquicardia que no cede al tratamiento habitual, se puede hacer un sobre estimulo.

 

Ejemplo poco recomendado de rutina: Paciente con torsade de pointes que no responde a sulfato de magnesio ni ninguna alternativa farmacológica, con FC de 150 x min, como ultima alternativa se puede llevar la programación de la FC a mas de 150x min para que el marcapasos tome el  control del ritmo y posteriormente disminuir lentamente la frecuencia, logrando asi sacar al paciente de la taquiarritmia.

 

Espero fuera de utilidad este breve resumen, continuo a sus ordenes