Emergencias Gastrointestinales, pero mas de remplazo renal

 

DIPLOMADO EN AEROMEDICINA

NOVENA GENERACION

 

 

 

ALUMNO: JOSE ANTONIO ASIAIN VELAZQUEZ

 

PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN HINOJOSA

 EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES Y URINARIAS 

REMPLAZO RENAL EN PREGUNTAS

LBuen dia compañeros, no es por completo de mi agrado las urgencias gastrointestinales porque dependiento del contexto la mayoria requiere una abordaje quirurgico, una hemorragia digestiva alta Variceal con choque hipovolemico con un muy bajo grado de recomendacion o en un traslado se pudiera plantear la colocacion de una sonda de doble balon, casi en deshuso, si existe aire a nivel gastrointestinal por una oclusion intestinal alta la mejor conducta al vez sea la colocacion de una sonda para descomprimir el aire que sin duda afectara negativamente durante el traslado de una aeronave, pudiera concluir que lo mas temido para una o urgencia gastrointestinal es no contar con sangre y que las viceras huecas tienen aire que incrementara con la altitud. 

Sin embargo en relacion a las urgencias urinarias la lesion renal y en mi particular caso soy un apasionado del remplao renal, asi que espero disfruten este breve resumen.

REMPLAZO RENAL GENERALIDADES

“ENFOQUE PRACTICO” ¿Qué, Quien, Como, Cuando, Donde y Por qué?

“Camina hacia el futuro, abriendo nuevas puertas, probando cosas nuevas, se curioso.”

Sabias palabras de Walt Disney que, probablemente si  aun estuviera con vida  y conociera el gremio de enfermería, entendería que no existe nadie más curioso que ellos.

También es probable que casi todo conocimiento nació de la duda o le precedió, es por eso que con fundamento en la enseñanza por indagación explicaremos de una manera sencilla y practica las terapias de remplazo renal, fomentando la enseñanza a través de las preguntas universales¹.

¿Qué?

¿Qué es y que función tiene un riñón?

De acuerdo a la RAE (Real Academia de la lengua Española) y proveniente del latín Ren, Renis. Son cada uno de los órganos excretores, generalmente en número par, que filtran la sangre para eliminar residuos del metabolismo en forma de orina.

Esta definición es simple, pero en realidad conocemos que por lo menos el riñón tiene 8 funciones principales entre las que se destaca.

El Metabolismo óseo mineral y hormonal, Eritropoyesis, Equilibrio acido base, Regulación hidroelectrolítica, Depuración de productos azoados, Balance hídrico, Síntesis de glucosa, Regulación de la  tensión arterial.²

Anatomía general: (Imagen 1) cada riñón pesa unos 150 gramos y está rodeado de una cápsula fibrosa y tensa que protege sus estructuras anterior y posterior (facia de gerota y zuckerland) se compone macroscópicamente por corteza externa y médula, a su vez la  médula se divide en 8-10 masas de tejido en forma de cono llamadas pirámides renales. El borde externo de la pelvis se divide en bolsas abiertas, llamadas cálices mayores y se dividen en los cálices menores, que recogen la orina de los túbulos de cada papila. Las paredes de los cálices, la pelvis y el uréter contienen elementos contráctiles que empujan la orina hacia la vejiga, donde se almacena hasta que se vacía.²  

Función general: La nefrona es la unidad funcional del riñón, cada riñón humano contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 nefronas, cada una capaz de formar orina. El riñón no puede regenerar nefronas. Por tanto, en la lesión renal aguda, crónica o en el envejecimiento normal renal, hay una reducción gradual del número de nefronas.

Por ejemplo después de los 40 años, el número de nefronas funcionales suele reducirse alrededor de un 10% cada 10 años, es decir que en ausencia e enfermedad, a los 80 años muchas personas tienen un 40% menos de nefronas funcionales que a los 40años, sin embargo esto no representa un problema porque el resto son capaces de mantener la estabilidad en la función global.²

Cada nefrona contiene 1) glomérulo, por el que se filtran grandes cantidades de líquido desde la sangre, y 2) un túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina en su camino a la pelvis del riñón.  (Imagen 2)

El glomérulo contiene una red de capilares glomerulares que se ramifican y anastomosan que, comparados con otros capilares, tienen una presión hidrostática alta (de unos 60 mmHg). Los capilares glomerulares están revestidos de células epiteliales y todo el glomérulo está cubierto por la cápsula de Bowman.

¿Qué es el remplazo renal?

No existe una definición única y universalmente aceptada, Sin embargo para fines de este capítulo se describe Remplazo renal como el conjunto de estrategias, recursos y técnicas físico-químicas empleadas para el soporte, sustitución parcial, temporal o permanente de funciones renales.

Acorde a la última actualización de la GPC Mexicana 727-14 Terapia de reemplazo renal: es el recurso terapéutico de soporte renal en cualquiera de las modalidades: diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.^3,4

¿Quién?

¿Quién necesita remplazo renal?

Sera necesario brindar remplazo renal a todo paciente con perdida aguda y severa de alguna función renal que compromete la vida o el correcto funcionamiento de otros órganos, ayudando a favorecer la recuperación de las mismas. A su vez  también será necesario el remplazo renal en la enfermedad  crónica avanzada o  agudizada, por la inminente perdida irreversible de una o múltiples funciones renales en específico, lo anterior con la intención de restablecer la homeostasis de manera temporal o como terapia puente para una posterior restitución definitiva por medio de un trasplante renal.⁵

¿Quién debería brindar el remplazo renal?

Históricamente los expertos por formación y conocimiento en función y soportes renales son, el medico nefrólogo e intensivista, pero es tarea multidisciplinaria el precoz reconocimiento del paciente con enfermedad renal aguda o crónica.  En  el contexto de áreas críticas, el personal de enfermería es el primero en notar la disminución del volumen urinario, lo cual refleja sin duda gravedad en la enfermedad, sin dejar de lado el hecho que, es el mismo personal de enfermería el encargado de las técnicas de  instalación y operación de los soportes renales.

¿Cómo?  ¿Cómo identifico y clasifico la enfermedad renal aguda?  (Tabla 1)

Tabla 1 Detección inicial y estatificación de la lesión renal aguda según KDIGO7
Etapa	Creatinina	Producción  de orina
1	Aumento de 0.4 mg/dL en 48 hr O Incremento de la creatinina del 50-99% desde valor base dentro de los 7 primeros días	<0.5ml/kg/hr por más de 6 hr
2	Incremento de la creatinina del 100-199% desde valor base (2.0-2.99x)  dentro de los 7 primeros días	<0.5ml/kg/hr por más de 12 hr
3	Incremento de la creatinina del >200% desde valor base (>3.0) dentro de los 7 primeros días O Cualquier requerimiento de remplazo renal	<0.3ml/kg/hr por más de 24 hrs o anuria por 12 hrs

La enfermedad renal aguda o también llamada Lesión renal aguda. Inicialmente debe ser definida como un síndrome (conjunto de signos y síntomas) o manifestaciones clínicas de varios trastornos que afectan al riñón de manera aguda en horas o días, caracterizado por la pérdida de la función excretora renal asociado a la acumulación de productos finales del metabolismo del nitrógeno (Urea y creatinina) o disminución de la producción de orina, o ambos6

Desde ahora deben considerar la posibilidad de que la lesión renal aguda puede comenzar mucho antes de la perdida de la función excretora.⁷

Grafica 1 Relación Entre la Creatinina y la Función Renal

También se debe tomar en consideración que, si bien es la manera actual mundialmente mayor aceptada para diagnóstico y estratificación de lesión renal aguda, no se encuentra exenta de controversia por el hecho que se ve fácilmente influenciada por factores externos (figura 1)

 

Otro aspecto relevante es la pobre relación entre la verdadera disminución de la función renal y el incremento de creatinina, la cual siempre es tardía, lo es tanto que inclusive es posible que la funciones renales se encuentren en proceso de recuperación al máximo insulto y que el incremento en los valores de creatinina continúe. (grafica 1)

¿Cómo la oliguria puede ser un indicador temprano le lesión renal aguda?

Como se ha mencionado previamente el personal del enfermería tiene un roll protagónico en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica que agudiza y la lesión renal aguda, a consideración del autor; en el contexto de la unidad de cuidados críticos, posiblemente sean los ojos de enfermería los primeros en detectar que la función renal no marcha bien por medio de un recurso clínico que ya ha demostrado utilidad en los pacientes críticamente enfermos.⁸

 

LA OLIGURIA

 

La oliguria es tan importante que puede predecir independientemente un mayor riesgo de mortalidad, se ha definido de múltiples maneras como son la  producción de orina de <400  ml / día,  0.24 ml / kg / h en un paciente de 70 kg o la producción de orina <0,5  ml / kg / h en cada una de las 6 horas consecutivas.⁹

 

¿Cómo definir identificar  y clasificar si hay enfermedad renal crónica ?

Existe poca variación en relación a los últimos 20 años, actualmente la  definición y clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC) acorde a directrices internacionales definen la ERC como la disminución de la función renal que se muestra por la tasa de filtración glomerular (TFG) de menos de 60 ml / min por 1.73 m ^2 SC, o marcadores de daño renal, o ambos, de al menos 3 meses de duración, independientemente de la causa subyacente.¹⁰  (tabla 2)

Imagen 3 signos  y síntomas de enfermedad renal crónica

Tabla 2 Criterios de Enfermedad Renal Crónica Acorde a Guías Internacionales

Se debe tener el primer criterio o 2 Marcadores de daño renal  por al menos 3 meses

1 TFG<60 ml/min x 1.73M2  SC  (Categoría G3a-5, Ver tabla 3)

2 Marcadores de daño renal   ·         Albuminuria- Índice (albumina: creatinina>30mg/g) ·         Anormalidades en el sedimento urinario ·         Anormalidades en los electrolitos o desorden de la función tubular ·         Anormalidades histologías ·         Anormalidades estructurales detectadas por técnicas de imagen ·         Historia de trasplante renal

Tabla 3 Grados de enfermedad renal crónica ¹¹

¿Cómo funcionan y cuales son las terapias de remplazo renal?

Las terapias de reemplazo renal son la diálisis peritoneal, Hemodiálisis convencional y varios tipos de TRRLC (Terapias de remplazo renal lento continuo)

La TRRLC es cualquier técnica extracorpórea que reemplaza la función renal, purificando la sangre durante un período prolongado de tiempo, principalmente diseñado para el tratamiento de pacientes hemodinámicamente inestables bajo los siguientes beneficios12:

·         Estabilidad hemodinámica,

·         Pequeños cambios  en los solutos transcelulares

·         Mejor tolerancia a la extracción de líquidos que las terapias extracorpóreas intermitentes. 

Las técnicas de remplazo renal se clasifican según la fuerza impulsora del flujo sanguíneo (técnicas espontáneas/ aterió venosas o bombeadas/veno venosas) así como el proceso predominante de transporte de solutos empleado.13

¿Cómo funcionan las terapias de remplazo renal?

Resulta primordial el entendimiento fundamental  mecanico-fisico sobre el funcionamiento de los remplazos renales.

 

 

 

Imagen 4 Fundamentos en la difusión

DIFUSION

Funciones: eliminación de solutos entre 2 soluciones separadas por una membrana semipermeable

Fundamento: Diferente gradiente de concentración de solutos entre las soluciones (imagen 4)

Regla: No se necesita energía adicional, debido a que es un proceso pasivo (movimiento pasivo) las moléculas viajan de la solución de mayor concentración de solutos a otra de menor concentración de solutos por atracción de masa

Consideraciones adicionales: El movimiento de solutos a través de la membrana dependerá directamente del área, espesor y permeabilidad de la membrana y esta a su vez del tamaño d poro y carga eléctrica que tenga.   Se enlistan otras condiciones en la (tabla 4)

Tabla 4 Factores que intervienen en la DIFUSION

RELACIONADO A LA MEMBRANA	Tamaño, corte, superficie,  carga eléctrica,  grosor
RELACIONADO A LA CONCENTRACION	Diferencia entre la concentración de solutos, entre mayor diferencia mayor difusión y viceversa
RELACIONADO AL SOLUTO	Capacidad de difusión de un soluto que va en relación a su peso molecular entre menos peso-mayor probabilidad de traspasar a través de la membrana

 

 

 

 

 

 

 

Imagen 5 Fundamentos en la convección

CONVECCION

Funciones: traspaso de solutos y agua a través de una membrana semipermeable, arrastrados por el paso del agua  entre dos compartimentos por diferencia de presión hidrostática u osmótica

Fundamento 1:  Presión hidrostática,  es decir una presión positiva o negativa a una de las soluciones para  arrastrar el soluto y agua de un compartimento al otro (Imagen 5)

Fundamento 2:   Presión osmótica, es la que se genera por solutos de mayor tamaño que el poro de la membrana y que no pueden pasar a través de ésta, dándose un gradiente que va a arrastrar agua para igualar las concentraciones a ambos lados de la membrana.

Regla: siempre se requiere una energía (transporte activo)

Consideraciones adicionales:  existen múltiples factores que influyen en la convección como son el peso molecular, la cantidad de liquido extraído, el tamaño y numero de poros en la membrana entre otros (Tabla 5)

 

Tabla 5 Factores que intervienen en la CONVECCION

RELACIONADO A LA MEMBRANA	Tamaño, corte, numero de poros, tamaño de los poros superficie,  carga eléctrica,  grosor  de la membrana
RELACIONADO A LA CONCENTRACION DE AGUA Y PRESIONES	Diferencia entre la concentración de solutos,  Presión hidrostática y  oncotica ejercida y cantidad de agua extraída
RELACIONADO AL SOLUTO	Capacidad de difusión de un soluto que va en relación a su peso molecular entre menos peso-mayor probabilidad de traspasar a través de la membrana, solutos de alto peso no pasaran

 

 

 

 

OTROS FUNDAMENTOS

Ultrafiltración:  es un proceso activo que puede llevarse solo o durante la convección, no durante la difusión.  Y se lleva a cabo cuando la presión osmótica y/o hidrostática empuja el agua a través de la membrana, resultando en la extracción exclusiva de líquido de uno de los compartimientos

Formula de la ultrafiltración UF = KUF × PTM × n.º de horas

KUF: número de mililitros de líquido por hora (ml/h) que se transferen, a través de la membrana, por cada milímetro de mercurio (mmHg) de gradiente de presión transmembrana.

PTM es la presión transmembrana (gradiente de presión hidrostática entre ambos lados de la membrana

PTM= a la presión de salida de la sangre hacia la membrana menos la presión de salida del filtrado (p. ej., PTM = 50 – [–250] = 300)

El KUF  depende de la membrana y sus propiedades Ejemplo:  un KUF teórico de 5 indica que para que se filtren 1.000 ml/h se requiere un gradiente de presión de 200 mmHg.

Si fuese un KUF de 1 se necesitarían 1000 mmHg de gradiente para obtener ese mismo filtrado

Si fuera un KUF de 10 se necesitarían 100mmhg de gradiente para obtener ese mismo filtrado

Entre mayor el KUF menor presión será necesaria para realizar el filtrado.

Adsorción: Consiste en la eliminación de determinadas sustancias mediante la adhesión a la superficie de la membrana

¿Cómo son las membranas?

El conocimiento de la estructura interna y capacidades de las membranas resulta de gran relevancia al momento de seleccionarlas debido a sus propiedades (Imagen 4)

Desde su concepción misma las membranas pueden dividirse de acuerdo a la compatibilidad y posibles reacciones que pueden desencadenar en el paciente.  siendo la mejor, la mas compatible con el paciente ^13,14

Tabla 6 Material y Compatibilidad de las Membranas

MATERIAL	TIPO DE MEMBRANA	BIOCOMPATIBILIDAD
CUPROFAN	CELULOSA	MUY BAJA
CUPOAMONIO RAYON	CELULOSA MODIFICADA	BAJA
ACETATO DE CELULOSA	CELULOSA SUSTITUIDA	BAJA
HEMOFAN	CELULOSA SINTETICA	BAJA MODERADA
TRIACETATO DE CELULOSA	CELULOSA SUSTITUIDA	MODERADA BAJA
POLIETILENVIALCOHOL (EVAL)	SINTETICA	MODERADA
POLIETILENMETACRILATO (PMMA)	SINTETICA	MODERADA
POLISULFONAS	SINTETICA	ALTA
POLIACRILONITRILO (AN-69)	SINTETICA	ALTA
POLIAMIDA	SINTETICA	ALTA

Imagen 6 Estructura Interna de las Membranas

En relación a sus propiedades físico-químicas  se pueden dividir en 2 grupos

Hidrofóbicas: con el principal objetivo de brindar adsorción de las moléculas disueltas en la solución que entra en contacto con el adsorbente.

Electrocargadas: Los que intercambian solutos por afinidad química mediante el intercambio de un ión por otro de igual carga eléctrica, o debido a que actúan por enlaces químicos entre el adsorbente y el soluto.  Generalmente la carga eléctrica sobre la superficie de las membranas es negativa, (AN69: 100 mV, polisulfona: 20 mV)

Como se fue descrito a detalle el tamaño del soluto  en relación a su peso molecular brindara la información sobre las sustancias que pueden ser removidas de las que no (Imagen 7)

Imagen 7 Aclaramiento de solutos por peso molecular 

¿Cuando? 

¿Cuándo debo iniciar un remplazo renal?

Existen muchas utilidades para brindar remplazo renal,  debido a su amplio beneficio es posible usarlas para el aclaramiento de algunos tóxicos, acidosis láctica, desequilibrio acido base o e hidroelectrolítico sobrecarga de volumen en falla cardiaca aguda y crónica, Enfermedad renal aguda severa o crónica agudizada vs terminal.

Tabla 7 Indicaciones para el inicio de remplazo renal

ACIDOSIS METABOLICA SEVERA PH MENOR DE 7.0	Comun en sepsis, ERC avanzada, Hiperlactatemia,
SINDROME UREMICO	Acompañado de pancarditis, gastropatía, hemorragia o encefalopatia
GANANCIA DE FLUIDOS	Ganancia de fluidos superior al 10% , Insuficiencia cardicaca congestiva, edema agudo pulmonar, oligoanuria
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO	Hiperkalemia superior de 6.5mmol/L, hiperfosfatemia severa, Hipernatremia severa
OTRAS	Intoxicacion por fármacos o toxicos dializables, control de temperatura en hipertermia severa, aclaramiento de citosinas inflamatorias

¿Cuándo debo Terminar un remplazo renal?

Aun existen problemas para definir el retiro del soporte renal, inclusive pudiera ser obvio el inicio de una terapia, pero el retiro de la misma solo tiene una indicación absoluta

“Recuperacion de la función renal”   entre otros criterios a tomar en consideración¹⁵ (tabla 8)

 

Tabla 8 Indicaciones para el retiro del remplazo renal

DIURESIS	Retorno espontaneo de la 400-500ml al dia  o 800 -1000 ml con diuretico
METABOLISMO	Transtornos metabólicos resueltos
EQUILIBRIO	Equilibrio hidroelectrolítico, sin necesidad de mayor remoción de solutos
OTRAS	Intoxicacion  resuelta

 

TIPOS DE REMPLAZO RENAL

En la Hospitalización y pacientes críticos, las técnicas veno-venosas son las técnicas favoritas y se componen en los siguientes tipos.

Ultrafiltración Lenta Continua (SCUF): El único objetivo es la extracción de líquidos

Indicaciones: Falla cardíaca resistente a diuréticos, Cirugía cardiaca,  Síndrome nefrótico resistente a diuréticos.

Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC): Funciona bajo principios convectivos y de ultrafiltración para eliminar solutos que atraviesan los poros de la membrana arrastrados con el plasma

Ventajas: Logra la  depuración de moléculas pequeñas como  (urea, creatinina, fosfatos y iones) y moléculas de mayor peso molecular.

Indicaciones: Depuración de sustancias de bajo peso molecular en pacientes y eliminación de mediadores inflamatorios

Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC):  Funciona bajo el mecanismo de difusión por medio de un liquido dializante a contracorriente del flujo sanguíneo  asemejando al sistema contracorriente fisiológico renal, para el aclaramiento de  solutos y la ultrafiltración. (imagen 8 )

 

 

 

 

Imagen (8) Movimiento Entre Liquidos Durante la Hemodiálisis

Indicaciones: Depuración de pequeñas toxinas por difusión, sin opción para eliminación de moléculas grandes.

Hemodiafiltración venovenosa continua: (HDFVVC)  Funciona bajo los 2 mecanismos de transporte en el aclaramiento de solutos de bajo y mediano peso molecular  Difusivo y Convectivo.

DEFINICION  DE LIQUIDOS EN REMPLAZO RENAL 

Ultrafiltrado: Se denomina asi al liquido recogida en la bolsa distal al hemofiltro, y corresponde a la cantidad de  eliminada del plasma del paciente, esta forma una parte del efluente, su nombre mas comunes (extracción liquido paciente)

Dializante : Al igual que en el sistema contracorriente fisiológico a nivel renal, este liquido se instala en una bolsa de donde sera extraido y bombeado a la parte externa el filtro en sentido contrario a la sangra “contracorriente”  este liquido nunca tendrá contacto directo con la sangre.

 

Líquido de sustitución:  Es el fluido que se instala antes del filtro o después de éste para reemplazar el volumen de ultrafiltrado, dependiendo de donde sea sustituido tendrá un efecto diferente en el tratamiento.

 

Liquido de efluente:  es la suma del ultrafiltrado y el dializante ¹³

 Entre otras técnicas se encuentra la diálisis peritoneal, en países avanzados siendo considerada como una técnica poco usual, cada vez con menor uso por el costo beneficio, complicaciones.

 

La diálisis peritoneal se sustenta  en el principio de difusión pasiva, a través de una membrana semipermeable, vascularizada y con contrasportadores (el peritoneo)

 

Siendo posible realizar de forma manual o sistematizada nocturna

 

La técnica consiste en ingresar una única solución con dextrosa ( en diferentes concentraciones) la cual servirá como sustitución y bolsa de efluente al mismo tiempo, se dejara reposar en la cavidad y por el gradiente de concentraciones por medio de los poros del peritoneo se recambiaran los solución asi como la extracción de liquido para finalmente ser extraida de la cavidad peritoneal  en una composición similar a la de la orina. 

¿Por que? 

¿Por que es importante conocer el proceso?

Como parte del proceso de brindar una técnica de depuración extracorpórea, es importante conseguir orden en los procesos, logrando una metodología se disminuirá la probabilidad de errores en el proceso, brindando seguridad al paciente y al personal de enfermería.

Es por eso que se documentan las siguientes fases en el proceso de una sesión dialítica.

1.       Fase de prescripción : esta fase consiste en el calculo y decisión sobre todos los elementos que conformaran la terapia como son (modalidad, maquina, filtro, parámetros, objeticos de tratamiento) usualmente realizado por el medico.

 

2.       Fase de cebado: la solución de cebado se infunde en el circuito extracorpóreo para eliminar el aire y las impurezas, Durante esta fase, la máquina realiza una verificación general de todos los componentes y sensores.

 

3.       Conexión al paciente :  caracterizada por la conexión de las líneas extracorpóreas al acceso vascular del paciente.

 

4.       Fase de tratamiento : Por medio de la preescripcion planteada se realizan los procesos de convección, difusión o ultrafiltración acorde a las metas planteadas y características del paciente, Los signos vitales del paciente y las presiones del circuito deben controlarse durante toda la fase de tratamiento, durante el tratamiento, se realiza un monitoreo continuo y estabilización de signos vitales asi como recambio de todos los componentes agotables y reposicion de las sustancias necesarias para concluir el tratamiento.

 

 

5.       Retorno de sangre, desconexión y descarga : el procedimiento de retorno de sangre devuelve la sangre al paciente. Esto generalmente se realiza conectando una bolsa de solución salina a la línea de sangre en flujo y haciendo funcionar la bomba de sangre. Cuando se descarga el circuito, se detiene la bomba de sangre, se desconecta la línea de salida de sangre y se descargan el tubo y el filtro.

¿Por qué debo seguir informándome ?

Con el avance en materia biomédica y a la luz de la evidencia en constante actualización, se han documentado estrategias para la mayor eficiencia y disminución de complicaciones en el remplazo, a continuación un breve resumen actualizado¹⁶.

Accesos vasculares:  Cateter doble lumen, sitios yugular y femoral con mismo riesgo de infección, excepto si el paciente es obeso, cuando se prefiere yugular.

La inserción en la vena yugular izquierda se ha asociado con mayores tasas de disfunción del catéter en comparación con la vena yugular derecha o las venas femorales

 La inserción más profunda de los catéteres yugulares con posicionamiento en la aurícula derecha tiene una ventaja en términos de vida útil del filtro

Las venas subclavias deben evitarse cuando sea posible, ya que existe el riesgo de trombosis¹⁷

El diámetro del catéter idealmente debería ser aproximadamente un tercio del diámetro de la vena para minimizar la trombosis de los vasos. Se recomienda el posicionamiento guiado por ultrasonido de los catéteres

Imagen (9) Prioridad en los accesos vasculares

Cuándo comenzar y terminar el remplazo renal (evidencia)

Iniciar tempranamente no está claramente asociado con el beneficio, sin embargo evitar o retrasar la RRT se asocia con una mayor mortalidad y un aumento de días de estancia hospitalaria ¹⁸

Aun que a decir verdad no se puede definir cuando es temprano y cuando es tardío.

Es importante mecionar que, de ser necesaria la reconeccion del paciente al remplazo renal se asocio a una mayor mortalidad¹⁹

Otro aspecto poco estudiado es el momento ideal para detener un remplazo renal, los estudios de observación demostraron que el predictor de éxito mas significativo fue la producción de orina de manera espontanea superir a  400 ml por dia, en relación a la creatinina no es ha establecido el nivel idóneo de aclaramiento para la interrupción del soporte renal pero se plantea una meta entre 15 y 20ml/minx1.73msc²⁰

Mejor dosis de efluente (evidencia)

Dosis habitual propuesta desde el estudio Vicenza en 2000 35 ml / kg por hora actualmente se plantea una dosis estantar entre 20-20ml/kg por hora (efectiva) sin desconexiones.

Dos grandes ECA multicéntricos compararon si existía algún beneficio de dosis estándar o incremento en la dosis  sin lograr demostrar un beneficio sobre la dosis estándar (RENAL) y ATN ^20,

¿ Complicaciones?

Como cualquier terapia o procedimiento, el remplazo renal no esta exento de complicaciones, se enumeran los mas comunes

1.       Perdida no deseada de proteínas, vitaminas, catecolominas

2.       Hipofosfatemia e hipomagnasemia grave con deperesion respiatoria, cardiaca y disfunción inmune hasta en el 50% de los pacientes de UCI( por su peso molecular es fácilmente difusible)²¹

3.       Hemorragia por heparinas o citrato

4.       Trombosis

5.       Hipotermia y coagulopatia, fallas de precision en el monitoreo  hemodinámico

6.       Disminución del flujo sanguíneo en lesión cerebral trumatica

7.       Robo Farmacologico ( sedantes, aminas, antimicrobianos)

 

ANEXOS 

 

Representacion del funcionamiento en el filtro de un sistema de remplazo renal.

Representacion de las diferentes líneas que componen el set del sistema prismaflex ( dializante, bomba previa, efluente, sustitución)

 

BIBLIOGRAFIA 

1.       1.Sánchez, Iván. (2017). Aprendizaje basado en preguntas y su impacto en las estrategias de aprendizaje en Física. Enseñanza de las Ciencias. 1. 1903-.

 

2.       2.Hall, J. E. (2017). Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica (con Student Consult). En Tratado de fisiologia medica (13.^a ed., pp. 303-305). Elsevier.

 

3.       3.Tratamiento sustitutivo de la función renal. Diálisis y Hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica. México: Secretaría de Salud; 25 de septiembre 2014

 

4.       4.Bellomo, R., Ronco, C., & Mehta, R. L. (1996). Nomenclature for continuous renal replacement therapies. American Journal of Kidney Diseases, 28(5), S2-S7. https://doi.org/10.1016/s0272-6386(96)90073-6

 

5.       5.BLOCK, C. L. A. Y. A., & MANNING, H. A. R. O. L. D. L. (2002). Prevention of Acute Renal Failure in the Critically Ill. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 165(3), 320-324. https://doi.org/10.1164/ajrccm.165.3.2106086

 

6.       6.Bellomo, R., Ronco, C., & Mehta, R. L. (1996). Nomenclature for continuous renal replacement therapies. American Journal of Kidney Diseases, 28(5), S2-S7. https://doi.org/10.1016/s0272-6386(96)90073-6

 

7.       Bellomo, R., Kellum, J. A., & Ronco, C. (2012). Acute kidney injury. The Lancet, 380(9843), 756-766. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)61454-2

 

8.       Macedo, E., Malhotra, R., Bouchard, J., Wynn, S. K., & Mehta, R. L. (2011). Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. Kidney International, 80(7), 760-767. https://doi.org/10.1038/ki.2011.150

 

9.       Macedo, E., Malhotra, R., Claure-Del Granado, R., Fedullo, P., & Mehta, R. L. (2010). Defining urine output criterion for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 26(2), 509-515. https://doi.org/10.1093/ndt/gfq332

 

10.   Webster, A. C., Nagler, E. V., Morton, R. L., & Masson, P. (2017). Chronic Kidney Disease. The Lancet, 389(10075), 1238-1252. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)32064-5

 

11.   Stevens, P. E. (2013). Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine, 158 Cerdá, J., & Ronco, C. (2009). Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Seminars in Dialysis, 22(2), 114-122. https://doi.org/10.1111/j.1525-139x.2008.00549.x

 

12.   Cerdá, J., & Ronco, C. (2009). Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations. Seminars in Dialysis, 22(2), 114-122. https://doi.org/10.1111/j.1525-139x.2008.00549.x

 

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