Monitoreo hemodinamico "La invasion arterial y venosa cerca del final"
DIPLOMADO EN AEROMEDICINA
NOVENA
GENERACION
ALUMNO: JOSE ANTONIO ASIAIN VELAZQUEZ
PROFESOR TITULAR: JAIME CHARFEN
HINOJOSA
MONITORIZACION HEMODINAMICA
LA INVASION ARTERIAL Y VENOSA CERCA DEL FINAL
Buen día a todos mis
compañeros, en esta ocasión me gustaría compartirles este breve resumen con la intención
de generarles dudas sobre el monitoreo hemodinámico,
después de revisar nuevamente el tema y escuchar las clases del doctor Alejandro
las cuales considero excelsas, también a mi me han surgido nuevas dudas.
Sin embargo, aun considero que
la compresión fisiológica cardiovascular y de los procesos
celulares, son los pilares para también comprender
los usos y limitantes de la monitorización macrohemodinamica.
Me refiero a estos términos bajo
un ejemplo sencillo.
Supongamos que tenemos un paciente
con choque séptico, si leemos algunos fundamentos fisiopatológicos se hará renombre
de las diferentes disfunciones sistémicas relacionadas con un proceso infeccioso
severo que compromete la vida, se hará énfasis en la liberación de mediadores y
proteínas inflamatorias y con ello se nos llevara o intentara explicar los efectos
que estos tienen en la vasculatura sistémica, se hace mención sobre la perdida en la
integridad estructural de la unión endotelial, glucocálix y perdida de fluidos,
posteriormente se nos lleva a comprender la interpretación del estado de choque
bajo variables estáticas y dinámicas para finalmente sugerir una intervención.
Realmente no estoy de acuerdo en
dichos algoritmos porque en un intento de abarcar las situaciones mas comunes,
generan en el lector una estructura única de pensamiento.
Líquidos vs vasopresor vs inotrópico.
En lo que estoy de acuerdo es
en que el pensamiento debe ser organizado por el simple hecho que nos permite
unir e interpretar las ideas de una mejor manera.
Es conocido que ninguna variable
hemodinámica por si sola es absoluta o superior a las demás, por lo que entre
mas variables conozcamos, pero realmente comprendamos sus limitaciones, posiblemente
se pueda definir alguna intervención apropiada
En general me gustan los monitoreos
invasivos pero no todos merecen un catéter en una arteria o vena, no digo que
este en contra del sistema ni en contra del monitoreo invasivo pero existen
otras alternativas?
Tomare como ejemplo el teléfono
y su evolución en tiempo hasta los smartphones
mas avanzados de la actualidad. Antes usábamos
cosas alámbricas siempre conectadas y sumamente complejas para obtener una simple
llamada telefónica, actualmente hay pocas cosas de nuestra vida diaria que no puedan
solucionarse con Smartphone.
En mi consideración personal creo
que los monitoreos hemodinámicos invasivos dejaran de existir en un futuro
cercano y que al igual que el catéter de swan ganz, que cada vez se utiliza meno
y solo para contextos especifico en choque cardiogénico por IAM derecho, el
resto de los monitoreos hemodinámicos invasivos también se utilizaran solo bajo
circunstancias muy especificas para dar paso a métodos y sistemas inalámbricos y
completamente no invasivos.
Brindare como ejemplo al choque
séptico, como el choque que mas rápidamente saldrá de las indicaciones de
monitoreo invasivo invasivo.
En mi consideración personal
tiene poca utilidad por el costo beneficio así como por los riesgos y
complicaciones del mismo, su inexactitud y en algunos casos hasta por la mala interpretación
que se puede tener de las variables por un simple error de calibración.
Me resulta el ejemplo mas
claro de pobre utilidad porque en la
literatura se nos explica que en este estado de choque séptico la disfunción celular
es lo mas importante, pero paradójicamente
en las recomendaciones internacionales se intenta mejorar esta función celular “deteriorada”
por medio de intervenciones macrohemodinamicas, es decir que muchas de estas
recomendaciones están relacionadas a la (euboxia). Variables fisiológicas normales.
Aun con el monitoreo hemodinámico
y sus potenciales usos, la primera recomendación es la restitución del volumen
intravascular en cantidad y calidad aun
conociendo que todos esos fluidos endovenosos, paradójicamente terminaran fuera
del sistema vascular y que por demás no brindara ningún beneficio.
Naturalmente se intenta llevar al paciente a parámetros de una
persona no enferma cuando realmente lo esta. Gasto cardiaco normal, saturación venosa
normal, tensión arterial, frecuencia cardiaca,
asi como todas las variables estáticas y dinámicas de monitoreo (normales)
Puede apoyarnos para conocer la
tendencia o si nuestras intervenciones tienen
un efecto positivo o negativo en el paciente y dejar de lado la subjetividad y
la experiencia, esa es tal vez su mejor utilidad.
Regresando el a la literatura de
monitoreo hemodinámico en choque séptico, fisiopatológicamente se explica como las arterias en términos muy generales
pierden tono e integridad entre la unión endotelial ( como si un tubo hecho de
malla finamente trenzado no permitiera la fuga solo por la estrecha unión de
los hilos, pero cuando se hace mas amplia en diámetro perdiera todos esas propiedades
y todos los liquidos se fugaran) o también
explicado en efectos hidráulicos cuando se dilatan estas mallas o crecen en diámetro
disminuyera la presión que hay en su interior
(como si tuviéramos el dedo ocluyendo parcialmente una manguera de agua a máximo
chorro y de pronto liberáramos el dedo de la manguera, continuara saliendo mas agua y en mayor volumen
pero con menor presión) explicando asi la hipotensión y fuga capilar.
Esto en un monitoreo hemodinámico
seria traducido en términos generales como, disminución de la postcarga, Es
decir menos resistencia al paso de sangre por el árbol arterial al ser expulsada
por los ventrículos.
Por el mismo efecto, paradójicamente
es mas fácil expulsar dicha sangre en cantidad y velocidad
Por lo que típicamente existe
incremento del gasto e índice cardiaco y disminución de las resistencias
vasculares, pero la duda es, esto es lo mismo que mejorar la perfusión?
En la particular opinión de este
servidor si se puede comprender los aspectos mas básicos de la misma se puede
comprender la monitorización hemodinámica.
No dejo de lado que tener la capacidad de observar directamente el
comportamiento de las presiónes y volúmenes por medio de un catéter arterial o venoso
es maravilloso y sin duda, de la mano del conocimiento de las variables fisiologícas
y el funcionamiento cardiovascular brindan especial valor en los estados de
choque.
Finalmente hare referencia a que
los monitoreos hemodinámicos tienen sus bases en los mismos principios y es el
estudio de la dinámica del fluido sanguíneo segun el lugar en el que
sea medido sea medido-
Todas estas presiones, volúmenes,
impedancias, resistencias, perdidas, velocidades, se interpretán posteriormente
al procesamiento matemático y son entregadas gráficamente.
Algunos ejemplos son
1.-La representación grafica
del area que hay por debajo de una curva
de presión y velocidad y que fue trasduccida de dentro del vaso o cavidad es el
fundamento de el gasto cardiaco medido de manera invasiva ( de ahí se saca el
gasto cardiaco porque esta área se representa como un volumen) solo basta conocer
cuanto volumen y multiplicarlo por el numero de latidos para lograr conocer el
gasto cardiaco.
2.-Conocer las diferentes
presiones en diferentes puntos para poder conocer la resistencia de fluido hemático
a través de un sistema de tubos
3.-Conocer el desplazamiento máximo
y mínimo de sangre en diferentes
unidades de medida en cada latido al modificar las presiones intratorácicas con
la respiración y ponerle el nombre de variabilidad de volumen sistólico o variabilidad de presión
de pulso
Para concluir les describo que
se pueden tener una alternativas de medición bajo el mismo principio, cada vez
con mejor correlación.
Ejemplo un oxímetro y su representación grafica, análisis del
contorno de la onda de pulso
La curva es morfológicamente idéntica
a la tomada en una línea arterial, de ahí
Indice de perfusión
Indice de variabilidad pletismografica
O cualquier índice relacionado
con la onda de pulso, el como sea medido
determinara la unidad de procesamiento.
Aun que no lo notemos nuestro
dedo con cada latido recibe sangre, que es distribuida por miles de capilares
en el dedo, al incrementarse el volumen intravascular también se incrementa el diámetro
del dedo y eso es medible.
También es medible según las
longitudes de onda emitidas y recibidas asi como el tiempo en el que son recibidas
las señales la cantidad de oxihemoglobina, metahemoglobina, carboxiehmoglobina
etc.
Comparándose el tiempo en el
que se recibe este pulso capilar al mismo tiempo que se analiza por trazos electrocardiográficos
se puede conocer el gasto cardiaco, presión arterial, distensibilidad etc.
Les ofrezco los nombres e imágenes
de los dispositivos mas prometedores para monitoreo no invasivo por si desean
profundizar mas en cada uno de los fundamentos, no quiero decir con esto que
sean mejores.
Es mas si quisiera ponerles
una limitante en este momento la mayoría de los que se miden en el dedo es el
mismo que el de un oxímetro como son la temperatura, vasoconstricción, exceso
de iluminación, fuga de presión, movimiento involuntario, vibración, inclusive
el uso de algunos vasopresores que modifican selectivamente la vasculatura periférica,
etc.
CareTaker
Comentarios
Publicar un comentario